2) гипокальциемии и высокого уровня ПТГ
3) гипокальциемии и гиперфосфатемии
4) гиперфосфатемии и высокого уровня ПТГ
Кальцийсодержащие фосфатбиндеры (карбонат или ацетат кальция) связывают фосфат в просвете кишечника, однако одновременно увеличивают поступление кальция. При сочетании гиперкальциемии с низкой концентрацией паратиреоидного гормона (ПТГ) дополнительная кальциевая нагрузка не имеет компенсаторного эффекта и способна поддерживать гиперкальциемию. Такая гормональная картина характерна для подавленного костного ремоделирования, в том числе для адинамической костной болезни при хронической болезни почек.
При низком уровне ПТГ снижается активность остеобластов и остеокластов, поэтому костная ткань хуже захватывает кальций, а его избыток накапливается в крови и может откладываться в сосудистой стенке и мягких тканях. Это повышает риск сосудистой и клапанной кальцификации, что является основанием для ограничения или отмены кальцийсодержащих препаратов. В подобных случаях предпочтительнее рассмотреть некальциевые фосфатбиндеры и устранить причины чрезмерного подавления ПТГ, включая избыточную терапию активными формами витамина D и кальцимиметиками.
| Клинико-биохимическая ситуация | Предполагаемый механизм | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Гиперкальциемия и низкий ПТГ | Подавленное костное ремоделирование, возможная адинамическая костная болезнь | Кальцийсодержащие фосфатбиндеры не рекомендуются; необходимо уменьшить кальциевую нагрузку и оценить причины супрессии ПТГ |
| Гипокальциемия и высокий ПТГ | Вторичный гиперпаратиреоз, усиление костного обмена, возможный дефицит витамина D | Кальциевый препарат может рассматриваться индивидуально, но требуется коррекция фосфатемии, дефицита витамина D и причины гиперпаратиреоза |
| Гипокальциемия и гиперфосфатемия | Задержка фосфата при хронической болезни почек, снижение синтеза кальцитриола или другие причины гипокальциемии | Гипокальциемия сама по себе не исключает кальцийсодержащий биндер; выбор зависит от ПТГ, риска кальцификации и общей кальциевой нагрузки |
| Гиперфосфатемия и высокий ПТГ | Вторичный гиперпаратиреоз на фоне хронической болезни почек | Показаны ограничение фосфата и фосфатсвязывающая терапия; при гиперкальциемии или кальцификации предпочтительны некальциевые средства |
| Стойко низкий ПТГ у пациента на диализе | Маркер низкооборотного костного обмена; обычно настораживает значение ПТГ ниже целевого диапазона для диализных пациентов | Следует избегать чрезмерного поступления кальция и повторно оценивать ПТГ в динамике вместе с кальцием, фосфатом и щелочной фосфатазой |
| Высокий риск сосудистой или тканевой кальцификации | Избыточный кальциевый баланс способствует минерализации сосудистой стенки | Рационально ограничить кальцийсодержащие биндеры и выбрать севеламер, лантан или препараты железа, связывающие фосфат, с учетом показаний |
Решение о назначении фосфатбиндера принимают по совокупности последовательных значений кальция, фосфата и ПТГ, а не по одному лабораторному показателю. При гиперкальциемии необходимо подтвердить нарушение с учетом альбумина или определить ионизированный кальций. Низкий ПТГ на фоне гиперкальциемии требует исключения не только лекарственного подавления, но и других причин гиперкальциемии. Таким образом, сочетание гиперкальциемии и низкого ПТГ отражает ситуацию, в которой кальциевая нагрузка потенциально опаснее ее фосфатсвязывающего эффекта.