2) контроль креатинина, калия плазмы через 1 неделю (+)
3) проведение УЗИ почек
4) проведение ЭКГ
При назначении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) пациенту с сахарным диабетом и СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м² необходим ранний лабораторный контроль креатинина и калия плазмы, оптимально примерно через 7 дней после начала лечения или изменения дозы. У таких пациентов снижена функциональная почечная резерва, а блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышает риск острого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.
Механизм ожидаемого повышения креатинина связан с расширением выносящей артериолы клубочка, снижением внутриклубочкового давления и уменьшением скорости фильтрации. Умеренное обратимое увеличение креатинина допустимо: обычно не более чем на 30% от исходного значения, при условии стабильного состояния пациента. Более значительное повышение требует исключения гиповолемии, приема НПВП, обструкции мочевых путей, стеноза почечных артерий и других причин острого повреждения почек. Снижение экскреции калия вследствие уменьшения секреции альдостерона может привести к гиперкалиемии, особенно при хронической болезни почек и сопутствующем приеме калийсберегающих препаратов.
| Показатель | Что оценивают до начала терапии | Рекомендуемый контроль | Клиническая интерпретация |
|---|---|---|---|
| Креатинин плазмы | Исходный уровень и динамика за предшествующий период | Примерно через 7 дней, далее после титрации дозы | Повышение до 30% обычно допустимо; более выраженный рост требует поиска причины |
| СКФ | Стадию хронической болезни почек | Одновременно с оценкой креатинина | СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² соответствует категории G3b и повышенному риску осложнений |
| Калий плазмы | Исходную концентрацию и факторы риска гиперкалиемии | Через 5–10 дней после начала или увеличения дозы | При значимом повышении необходимы коррекция терапии и повторный анализ; выраженная гиперкалиемия может потребовать отмены препарата |
| Альбуминурия | Соотношение альбумин/креатинин в моче | Периодически для оценки нефропротективного эффекта | Альбуминурия усиливает показания к блокаде РААС, если нет противопоказаний |
| Лекарственные взаимодействия | НПВП, калийсберегающие диуретики, препараты калия, антагонисты минералокортикоидных рецепторов | При каждом изменении схемы лечения | Комбинации увеличивают риск острого повреждения почек и гиперкалиемии |
| Артериальное давление | Исходный уровень и наличие ортостатической гипотензии | После начала терапии и при каждом повышении дозы | Контроль необходим для подбора дозы, но не заменяет обязательный лабораторный мониторинг |
Таким образом, контроль креатинина и калия позволяет своевременно выявить гемодинамическое снижение фильтрации и гиперкалиемию до появления клинических симптомов. Ультразвуковое исследование почек, ЭКГ и суточное мониторирование артериального давления выполняются по соответствующим показаниям, но не являются обязательной заменой раннему биохимическому контролю. При стабильных показателях терапию продолжают с последующим наблюдением, особенно после изменения дозы или добавления препаратов, влияющих на функцию почек и уровень калия.