2) 10
3) 1
4) 5 (+)
Непрерывный курс пероральных бисфосфонатов обычно составляет 5 лет, после чего проводят повторную оценку риска остеопоротических переломов. Такая продолжительность обусловлена особенностями фармакодинамики препаратов: алендронат, ризедронат и ибандронат связываются с гидроксиапатитом костной ткани и сохраняют антирезорбтивное действие после прекращения приема. Они подавляют фермент фарнезилпирофосфатсинтазу в остеокластах, что снижает костную резорбцию и замедляет потерю минеральной плотности кости.
Пятилетний срок является стандартной точкой пересмотра терапии, а не обязательным моментом ее прекращения у всех пациентов. Оценивают наличие новых переломов, минеральную плотность костной ткани по данным денситометрии, показатели Т-критерия, возраст, сопутствующую терапию глюкокортикоидами и общий риск переломов, в том числе по FRAX. У пациентов с сохраняющимся высоким риском лечение может быть продлено, тогда как при низком или умеренном риске возможны временная отмена препарата (лекарственные каникулы ) и динамическое наблюдение.
Ограничение длительности непрерывного приема связано с постепенным накоплением бисфосфонатов в скелете и необходимостью снизить вероятность редких, но клинически значимых осложнений длительной антирезорбтивной терапии — атипичных подвертельных переломов бедренной кости и остеонекроза челюсти. При этом прекращение лечения у пациента с очень низкой костной массой или перенесенным переломом позвонка либо бедра может повысить риск новых переломов. Поэтому срок 5 лет следует понимать как период плановой переоценки эффективности и безопасности терапии.
| Клиническая ситуация | Оценка или тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Стандартная терапия пероральными бисфосфонатами | Непрерывный прием около 5 лет | За этот период достигается устойчивое подавление костной резорбции с сохранением остаточного эффекта после отмены |
| Низкий или умеренный риск после 5 лет лечения | Рассмотреть лекарственные каникулы и наблюдение | Скелетный резерв препарата позволяет временно сохранять антирезорбтивный эффект, уменьшая кумулятивные риски |
| Перелом позвонка или проксимального отдела бедра в анамнезе | Продолжить терапию дольше стандартного срока, индивидуально | Наличие тяжелого остеопоротического перелома указывает на высокий риск повторных событий |
| Очень низкая минеральная плотность кости, например сохраняющийся Т-критерий ≤ −2,5 | Не прекращать лечение автоматически после 5 лет | Сохраняющаяся остеопорозная плотность требует продолжения антирезорбтивной защиты или смены терапии |
| Внутривенный золедронат | Обычно оценивают необходимость продолжения после 3 лет терапии | Продолжительность стандартного курса зависит от пути введения и фармакокинетики конкретного бисфосфоната |
| Появление нового перелома или существенное снижение минеральной плотности | Проверить приверженность, вторичные причины остеопороза и пересмотреть схему лечения | Такая динамика может свидетельствовать о недостаточной эффективности, неправильном приеме или необходимости более мощной терапии |
Таким образом, пятилетний период является общепринятым ориентиром для непрерывного приема таблетированных бисфосфонатов. Решение о продолжении, временной отмене или смене препарата принимают по совокупности клинических и денситометрических данных. На протяжении лечения необходимы достаточное поступление кальция и витамина D, физическая активность с нагрузкой на скелет и профилактика падений. Самовольное прекращение терапии без повторной оценки риска не рекомендуется.