2) синдроме Шерешевского-Тернера (+)
3) синдроме Рокитанского-Кюстнера
4) синдроме Ашермана
Правильный ответ — синдром Шерешевского—Тернера. Хотя наиболее известен кариотип 45,X, синдром может иметь мозаичный вариант с клеточной линией, содержащей Y-хромосомный материал: 45,X/46,XY, 45,X/46,X,del(Y) или маркерную хромосому, производную от Y. При этом из-за дисгенезии гонад и недостаточной продукции тестостерона пациентка может иметь женский фенотип, недоразвитые или тяжёлые гонады и признаки гипогонадизма.
Ключевое значение имеет наличие гена SRY, обычно расположенного на коротком плече Y-хромосомы и запускающего тестикулярную дифференцировку. При мозаицизме этот процесс может быть неполным, поэтому наружные половые органы варьируют от типично женских до вирилизированных. Выявление Y-хромосомного материала у пациентки с признаками синдрома Тернера важно не только для уточнения кариотипа, но и из-за повышенного риска гонadобластомы и других опухолей дисгенетичных гонад; обычно рассматривают профилактическое удаление патологически изменённых гонад.
Для диагностики используют стандартное цитогенетическое исследование, а при нормальном результате или подозрении на низкоуровневый мозаицизм — FISH и/или ПЦР на последовательности Y-хромосомы, включая SRY. Отрицательный результат анализа крови не всегда исключает тканеспецифический мозаицизм, поскольку разные клеточные линии могут распределяться неравномерно. Поэтому интерпретация проводится с учётом фенотипа, данных ультразвукового исследования органов малого таза и состояния гонад.
| Состояние | Типичный кариотип или генетическая особенность | Состояние матки и гонад | Возможность выявления Y-хромосомного материала | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Шерешевского—Тернера с мозаицизмом | 45,X/46,XY или другой вариант с фрагментом Y-хромосомы | Дисгенетичные, часто тяжи; матка обычно сохраняется | Возможна, иногда только при FISH или ПЦР | Низкорослость, дисгенезия гонад, задержка или отсутствие пубертата; риск гонadобластомы |
| Классический синдром Шерешевского—Тернера | 45,X или мозаичный вариант без Y-материала | Струйные гонады, матка гипопластична вследствие дефицита эстрогенов | Не выявляется | Гипергонадотропный гипогонадизм, соматические стигмы, отёк кистей и стоп в неонатальном периоде |
| Врожденная дисфункция коры надпочечников | Обычно 46,XX; дефект фермента стероидогенеза, чаще 21-гидроксилазы | Матка и яичники сформированы; возможна внутриутробная вирилизация наружных органов | Не выявляется | Повышение 17-гидроксипрогестерона, надпочечниковых андрогенов; вирилизация при сохранённом женском кариотипе |
| Синдром Рокитанского—Кюстера—Майера—Хаузера | Обычно 46,XX | Аплазия или выраженная гипоплазия матки и верхних отделов влагалища; яичники сохранены | Не выявляется | Первичная аменорея при нормальном развитии молочных желёз и функционирующих яичниках |
| Синдром Ашермана | Кариотип обычно 46,XX | Матка сформирована, но имеются приобретённые внутриматочные синехии | Не выявляется | Вторичная гипо- или аменорея после внутриматочных вмешательств, подтверждение при гистероскопии |
| Мозаицизм с Y-хромосомным материалом | Наличие двух и более клеточных линий с различным набором половых хромосом | Степень нарушения гонад зависит от распределения клеточных линий | Может отсутствовать в периферической крови и выявляться в других тканях | Несоответствие фенотипа и стандартного кариотипа; необходимость расширенного цитогенетического поиска |
Таким образом, обнаружение Y-хромосомы у фенотипической женщины не означает нормальное мужское развитие, поскольку решающими являются мозаичный состав клеток и функциональное состояние гонад. При подтверждении Y-материала необходимы консультация генетика, оценка гонад и обсуждение профилактической гонадэктомии. Гормональная терапия при гипогонадизме подбирается индивидуально для индукции и поддержания полового развития и профилактики потери костной массы.