2) гемитиреоидэктомия
3) секторальная резекция щитовидной железы
4) экстрафасциальная тиреоидэктомия (+)
При болезни Грейвса патологический процесс является диффузным: аутоантитела к рецептору тиреотропного гормона стимулируют всю ткань щитовидной железы, вызывая её гиперплазию и избыточную продукцию тироксина и трийодтиронина. Поэтому оптимальным хирургическим объёмом является экстрафасциальная тиреоидэктомия, то есть практически полное удаление щитовидной железы с сохранением возвратных гортанных нервов и околощитовидных желёз. Такой подход устраняет основной источник тиреотоксикоза и минимизирует риск рецидива заболевания.
Субтотальная резекция оставляет функционирующий тиреоидный остаток, который под воздействием сохраняющихся стимулирующих антител может вновь гиперплазироваться; кроме того, заранее трудно определить объём ткани, достаточный для профилактики гипотиреоза, но не создающий риск рецидива. Гемитиреоидэктомия и секторальная резекция применимы преимущественно при односторонних узловых или локальных поражениях, но не соответствуют диффузному характеру аутоиммунного процесса. После экстрафасциальной тиреоидэктомии закономерно развивается послеоперационный гипотиреоз, который компенсируют пожизненной заместительной терапией левотироксином.
| Подход | Объём вмешательства | Соответствие болезни Грейвса | Основное ограничение или последствие |
|---|---|---|---|
| Экстрафасциальная тиреоидэктомия | Удаление практически всей ткани щитовидной железы | Предпочтительный радикальный хирургический метод при диффузном поражении | Необходим пожизненный приём левотироксина; важна профилактика повреждения нервов и околощитовидных желёз |
| Субтотальная резекция | Удаление большей части железы с оставлением тиреоидного остатка | Не является оптимальным стандартом из-за риска рецидива тиреотоксикоза | Возможны как рецидив, так и послеоперационный гипотиреоз |
| Гемитиреоидэктомия | Удаление одной доли с перешейком | Неадекватна при двусторонней диффузной гиперплазии | Сохраняет патологически изменённую ткань в противоположной доле |
| Секторальная резекция | Удаление ограниченного участка железы | Используется при локальных очагах, но не при диффузном токсическом зобе | Почти неизбежно оставляет аутоиммунно активную ткань |
| Радиойодтерапия | Деструкция тиреоидной ткани изотопом йода-131 | Альтернативный радикальный метод, но не хирургическое лечение | Эффект развивается постепенно; необходим учёт тяжёлой эндокринной офтальмопатии и противопоказаний |
| Предоперационная подготовка | Достижение эутиреоза тиреостатиками, контроль сердечно-сосудистых проявлений | Снижает риск тиреотоксического криза во время и после операции | Операцию обычно выполняют после стабилизации гормонального состояния |
Хирургическое лечение особенно целесообразно при большом зобе с компрессией органов шеи, подозрении на рак, необходимости быстрого контроля тиреотоксикоза или противопоказаниях к радиойодтерапии. Ключевое условие безопасности — выполнение операции в эутиреоидном состоянии хирургом, имеющим опыт вмешательств на щитовидной железе. После операции контролируют уровень кальция и паратгормона, функцию возвратных гортанных нервов и своевременно подбирают дозу левотироксина.