2) синдрома DIDMOAD
3) синдрома множественной эндокринной неоплазии тип 1 (+)
4) болезни Гиппеля-Линдау
Правильный ответ — синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН-1). Заболевание обусловлено инактивирующей мутацией гена MEN1, кодирующего белок менин, и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Классический спектр МЭН-1 включает опухоли или гиперплазию околощитовидных желез, нейроэндокринные опухоли гастроэнтеропанкреатической системы и аденомы гипофиза. Первичный гиперпаратиреоз обычно является наиболее ранним и частым проявлением, нередко связанным с гиперплазией нескольких околощитовидных желез.
В норме введение 1 мг дексаметазона подавляет секрецию АКТГ по механизму отрицательной обратной связи, поэтому утренний уровень кортизола должен снизиться обычно до <50 нмоль/л (1,8 мкг/дл). Отсутствие подавления свидетельствует о вероятной эндогенной гиперкортизолемии или автономной секреции кортизола. У пациента с первичным гиперпаратиреозом такая комбинация повышает вероятность МЭН-1, поскольку в рамках синдрома могут выявляться кортикотропная аденома гипофиза, а также функционально активные опухоли или гиперплазия надпочечников.
Сам по себе патологический результат дексаметазоновой пробы не является достаточным критерием МЭН-1 и требует подтверждения гиперкортицизма: исследуют свободный кортизол в суточной моче, поздневечерний кортизол слюны, АКТГ и учитывают лекарственные взаимодействия, алкоголь, депрессию и другие состояния, вызывающие псевдогиперкортицизм. Диагноз МЭН-1 устанавливают при наличии двух из трех основных эндокринных компонентов, одного компонента и подтвержденного случая у родственника первой степени родства либо патогенного варианта гена MEN1.
| Синдром или состояние | Ключевые эндокринные проявления | Значение сочетания с первичным гиперпаратиреозом и патологической пробой с дексаметазоном |
|---|---|---|
| МЭН-1 | Гиперпаратиреоз, аденомы гипофиза, гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли; возможны поражения надпочечников | Наиболее характерное синдромальное объяснение сочетания; гиперкортицизм может быть связан с кортикотропной аденомой или автономной секрецией кортизола |
| МЭН-2А | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда первичный гиперпаратиреоз | Первичный гиперпаратиреоз возможен, но нарушение подавления кортизола не относится к типичному проявлению синдрома |
| Болезнь Гиппеля—Линдау | Гемангиобластомы, светлоклеточный рак почки, феохромоцитома, кистозные и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы | Первичный гиперпаратиреоз и эндогенный гиперкортицизм не являются характерными признаками; необходим поиск альтернативной причины |
| Синдром Кернса—Сейра | Митохондриальное заболевание с прогрессирующей наружной офтальмоплегией, пигментной ретинопатией, нарушениями проводимости сердца и возможными эндокринопатиями | Может сопровождаться гипопаратиреозом или сахарным диабетом, но не типичным первичным гиперпаратиреозом и гиперкортицизмом |
| Синдром DIDMOAD (Вольфрама) | Несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная глухота | Связи с первичным гиперпаратиреозом и патологической дексаметазоновой пробой нет |
| Спорадический первичный гиперпаратиреоз | Обычно одиночная аденома околощитовидной железы без других синдромальных опухолей | Неподавляемый кортизол может отражать сопутствующую автономную секрецию надпочечника или болезнь Кушинга, но не доказывает МЭН-1 |
При подтвержденном гиперкортицизме последующее обследование определяется уровнем АКТГ: его снижение указывает на АКТГ-независимую секрецию, а нормальный или повышенный уровень — на АКТГ-зависимый процесс. У пациентов с подозрением на МЭН-1 важно целенаправленно искать другие компоненты синдрома и обследовать родственников первой степени родства. Генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследование помогают подтвердить диагноз и организовать пожизненное наблюдение. Контроль гиперкальциемии и гиперкортицизма проводится параллельно, поскольку оба состояния повышают риск костных и сердечно-сосудистых осложнений.