2) инсулиноподобного фактора роста 2 (+)
3) инсулина
4) паратгормон-подобного пептида
Паранеопластическая гипогликемия чаще относится к синдрому неостровковой гипогликемии, который обусловлен продукцией опухолью инсулиноподобного фактора роста 2 (IGF‑2), особенно его незрелой высокомолекулярной формы — большого IGF‑2. Такое осложнение наблюдается преимущественно при крупных мезенхимальных опухолях, гепатоцеллюлярной карциноме, опухолях надпочечников и некоторых других солидных новообразованиях. IGF‑2 активирует инсулиновые рецепторы и рецепторы IGF‑1, усиливая потребление глюкозы тканями и подавляя продукцию глюкозы печенью.
В результате подавляется секреция эндогенного инсулина, а также контринсулярных факторов роста: снижаются уровни инсулиноподобного фактора роста 1 и гормона роста. Типичен лабораторный профиль гипогликемии с низкими концентрациями инсулина, С‑пептида и β‑гидроксибутирата; концентрация IGF‑2 может быть нормальной, однако отношение IGF‑2/IGF‑1 обычно превышает 10. Клинически возникают симптомы нейрогликопении — спутанность сознания, судороги, нарушения поведения, вплоть до комы, часто натощак или после длительного перерыва в питании.
Инсулинопома вызывает гипогликемию за счёт автономной секреции инсулина, а введение инсулина или приём препаратов сульфонилмочевины имеют иные диагностические профили. Избыточная секреция адренокортикотропного гормона обычно сопровождается гиперкортицизмом и гипергликемией, тогда как паратгормон-подобный пептид связан преимущественно с опухолевой гиперкальциемией. Поэтому при подтверждённой гипогликемии необходимо одновременно оценивать инсулин, С‑пептид, проинсулин, β‑гидроксибутират, кортизол, IGF‑1 и IGF‑2, а также искать основное опухолевое заболевание.
| Состояние | Инсулин и С‑пептид | β‑гидроксибутират | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Опухолевая продукция IGF‑2 | Снижены | Снижен | Низкий IGF‑1, отношение IGF‑2/IGF‑1 обычно >10; крупная солидная опухоль |
| Инсулинома | Повышены или неадекватно нормальны | Снижен | Повышение проинсулина; гипогликемия чаще натощак, подтверждение при пробе с голоданием |
| Экзогенное введение инсулина | Инсулин повышен, С‑пептид подавлен | Снижен | Положительный анализ на введённый препарат; проинсулин обычно не повышен |
| Приём производных сульфонилмочевины | Повышены | Снижен | Положительный скрининг на пероральные сахароснижающие препараты |
| Надпочечниковая недостаточность | Снижены или не повышены | Обычно повышен или незначительно изменён | Низкий кортизол, гипонатриемия, гиперкалиемия при первичной форме; диагностически значима проба с АКТГ |
| Тяжёлая печёночная, почечная недостаточность или сепсис | Обычно снижены | Вариабелен | Отсутствие специфического повышения IGF‑2; гипогликемия связана с нарушением глюконеогенеза и клиренса гормонов |
| Паратгормон-подобный пептид | Не является типичной причиной | Не имеет специфического диагностического значения | Характерны гиперкальциемия, гипофосфатемия и подавление собственного паратгормона |
Лечение включает коррекцию гипогликемии раствором глюкозы и поддержание регулярного поступления углеводов. Наиболее эффективным способом устранения синдрома является радикальное лечение опухоли — хирургическое удаление или противоопухолевая терапия. При неоперабельном процессе применяют длительное введение углеводов, глюкокортикостероиды, иногда гормон роста или другие методы, уменьшающие действие IGF‑2. Триада Уиппла — симптомы гипогликемии, документированно низкая концентрация глюкозы и их исчезновение после её коррекции — подтверждает клинически значимую гипогликемию, но не определяет её этиологию.