2) готовой обуви, купленной в обычном магазине, но с соблюдением правил подбора обуви
3) обуви по готовой колодке с индивидуальной изготовленной стелькой
4) обычной ортопедической обуви
Пациенты с очень высоким риском синдрома диабетической стопы часто имеют потерю защитной чувствительности, нарушения кровообращения, перенесённые язвы или ампутации и/или выраженную деформацию стопы. При умеренных деформациях изменяется распределение нагрузки: давление концентрируется в области головок плюсневых костей, выступов, межфаланговых суставов и пальцев. На фоне диабетической нейропатии пациент может не ощущать избыточного давления и трения, поэтому даже небольшая травма способна привести к язвенному дефекту.
Сложная ортопедическая обувь индивидуального пошива формируется с учётом конкретной анатомии стопы: её длины, ширины, объёма, зон деформации и особенностей опоры. Индивидуальная стелька перераспределяет подошвенную нагрузку, уменьшает пиковое давление и сдвиговые силы, создаёт амортизацию и исключает контакт с костными выступами. Такой комплекс особенно важен при умеренных деформациях, когда стандартная колодка или готовая обувь не обеспечивают достаточного внутреннего объёма и точного разгрузочного эффекта.
Обувь из обычного магазина, даже правильно подобранная, не учитывает специфические зоны риска и может вызывать трение, сдавление пальцев или образование мозолей. Обувь по готовой колодке с индивидуальной стелькой допустима лишь при менее выраженных деформациях и возможности гарантированно обеспечить необходимый объём; при очень высоком риске этого часто недостаточно. Подбор индивидуальной обуви должен сопровождаться осмотром кожи, оценкой чувствительности и кровоснабжения, проверкой посадки и, при возможности, инструментальным контролем распределения подошвенного давления.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная ортопедическая тактика | Профилактическая цель |
|---|---|---|---|
| Низкий риск | Сохранена защитная чувствительность, отсутствуют периферическая артериальная болезнь и значимая деформация | Обычная закрытая обувь правильного размера, без внутренних швов и элементов давления | Предупреждение первичной травмы |
| Наличие потери защитной чувствительности или ишемии без деформации | Снижение чувствительности по монофиламенту 10 г и/или признаки периферической артериальной болезни | Профилактическая лечебная обувь с мягким верхом, достаточной шириной и свободным носком | Снижение трения и риска незамеченной травмы |
| Нейропатия или ишемия в сочетании с небольшой деформацией | Начальные костные выступы, умеренный hallux valgus, молоткообразные пальцы без выраженной перегрузки | Обувь увеличенной глубины или по готовой колодке; при необходимости — индивидуальная стелька | Уменьшение локальной перегрузки и давления |
| Очень высокий риск при умеренной деформации | Выраженные зоны давления, деформация пальцев или переднего отдела стопы, анамнез язвы либо другие факторы высокого риска | Сложная ортопедическая обувь индивидуального пошива и индивидуальная стелька | Точное размещение стопы, разгрузка опасных зон, устранение трения и сдвига |
| Состояние после язвы или ампутации | Рубцовые изменения, перераспределение опоры, риск рецидива язвы | Индивидуальная обувь и ортезирование с регулярной коррекцией по мере изменения формы стопы | Профилактика повторной язвы и перегрузки сохранившихся участков |
| Активная нейропатическая язва | Открытый дефект кожи, часто с гиперкератозом и локальной перегрузкой | Специализированная разгрузка, например контактная иммобилизация или разгрузочное устройство; обычная профилактическая обувь не является достаточной | Снижение нагрузки до заживления язвы |
| Подозрение на ишемию или инфекцию | Боль в покое, холодная стопа, отсутствие пульса, гиперемия, отёк, гнойное отделяемое или системные признаки воспаления | Срочная сосудистая и хирургическая оценка; подбор обуви не заменяет лечение основной патологии | Предотвращение ишемических и инфекционных осложнений |
Индивидуальная обувь не устраняет саму диабетическую нейропатию или ишемию, а снижает механические факторы язвообразования. Перед выдачей изделия необходимо проверить отсутствие участков давления, соответствие внутреннего объёма деформации и комфорт при ходьбе. Пациенту следует ежедневно осматривать стопы и обувь, не ходить босиком и обращаться за медицинской помощью при покраснении, пузыре, трещине или изменении цвета кожи. При появлении язвы, инфекции или признаков ишемии требуется немедленная медицинская оценка.