2) титрация дозы глюкокортикоидов до достижения целевых значений АД и калиемии без назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов
3) использование минимальной титрованной дозы глюкокортикоидов для коррекции АД калиемии с дополнительным назначением антагонистов минералокортикоидных рецепторов при невозможности достижения целевых значений (+)
4) использование минимальной титрованной дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов для коррекции АД и калиемии с дополнительным назначением глюкокортикоидов при невозможности достижения целевых значений
Семейный первичный гиперальдостеронизм 1-го типа, или глюкокортикоидно-ремиттирующий альдостеронизм, обусловлен химерным геном CYP11B1/CYP11B2. В результате синтез альдостерона происходит в зоне пучковой коры надпочечников под контролем адренокортикотропного гормона (АКТГ), а не преимущественно ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и концентрации калия. Низкие дозы глюкокортикоидов подавляют секрецию АКТГ, уменьшают продукцию альдостерона и тем самым способствуют нормализации артериального давления и уровня калия.
Поэтому патогенетически обоснованным начальным лечением является назначение минимальной индивидуально титрованной дозы глюкокортикоида, предпочтительно препарата с низкой минералокортикоидной активностью. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов блокируют действие альдостерона на дистальные отделы нефрона, но не устраняют его избыточную АКТГ-зависимую продукцию; их добавляют при сохранении артериальной гипертензии или гипокалиемии, несмотря на адекватное подавление АКТГ.
Для заболевания характерны раннее начало гипертензии, семейный анамнез, подавленная активность ренина, повышенная концентрация альдостерона и увеличенное соотношение альдостерон/ренин; гипокалиемия может отсутствовать. Подтверждающими признаками служат повышенные уровни 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола, подавление альдостерона при дексаметазоновой пробе и выявление химерного гена молекулярно-генетическим исследованием.
| Критерий | Характеристика при семейном ПА 1-го типа | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Тип наследования | Аутосомно-доминантный; возможна передача заболевания в нескольких поколениях | Требуется обследование родственников первой линии и генетическое консультирование |
| Молекулярный дефект | Химерный ген CYP11B1/CYP11B2, объединяющий регуляторную область 11β-гидроксилазы с альдостеронсинтазой | Объясняет АКТГ-зависимый синтез альдостерона и чувствительность к глюкокортикоидам |
| Гормональный профиль | Повышенный или неадекватно нормальный альдостерон, низкий ренин, высокое соотношение альдостерон/ренин; часто повышены 18-оксокортизол и 18-гидроксикортизол | Позволяет заподозрить первичный гиперальдостеронизм и отличить его от вторичного гиперальдостеронизма |
| Клинические проявления | Артериальная гипертензия с раннего возраста, гипокалиемия различной выраженности, иногда семейные случаи инсульта в молодом возрасте | Отсутствие гипокалиемии не исключает диагноз |
| Подтверждение диагноза | Подавление продукции альдостерона на фоне дексаметазона и/или обнаружение химерного гена | Отличает глюкокортикоидно-ремиттирующую форму от большинства других вариантов первичного гиперальдостеронизма |
| Принцип лечения | Минимальная эффективная доза глюкокортикоида; при недостаточном контроле давления или калия — добавление антагониста минералокортикоидных рецепторов | Одновременно подавляется причина гиперальдостеронизма и блокируются остаточные эффекты альдостерона |
Дозу глюкокортикоида подбирают по клиническому эффекту, избегая ятрогенного гиперкортицизма; контролируют артериальное давление, калий, активность ренина, массу тела, углеводный обмен и состояние костной ткани. При добавлении спиронолактона или эплеренона необходим контроль калия и функции почек. Раннее выявление заболевания снижает риск инсульта, сердечной недостаточности и поражения почек. Семейный скрининг особенно важен при гипертензии в молодом возрасте или наличии нескольких больных родственников.