2) проведение секторальной лазеркоагуляции
3) интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
4) интравитреальное введение кортикостероидов
Описанные изменения соответствуют пролиферативной диабетической ретинопатии: появление неоваскуляризации диска зрительного нерва (NVD) является ключевым признаком перехода от непролиферативной стадии к пролиферативной. Множественные точечные и пятнистые интрeretинальные кровоизлияния, а также интрeretинальные микроциркуляторные аномалии (IRMA) отражают выраженную ишемию сетчатки, стимулирующую продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).
При пролиферативной ретинопатии показана панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК). Лазерное воздействие на ишемизированные периферические отделы сетчатки снижает метаболическую потребность в кислороде и продукцию VEGF, что приводит к регрессу новообразованных сосудов и уменьшает риск преретинальных и стекловидных кровоизлияний, тракционной отслойки сетчатки и тяжелой потери зрения. Секторальная лазеркоагуляция имеет ограниченное применение и не обеспечивает достаточного воздействия при диффузной ишемии и неоваскуляризации.
Ингибиторы VEGF могут использоваться как дополнение к ПРЛК, при выраженной неоваскуляризации, кровоизлиянии в стекловидное тело или перед витреоретинальной операцией, однако требуют повторных введений и регулярного наблюдения. Интравитреальные кортикостероиды применяются преимущественно при диабетическом макулярном отеке и не являются методом выбора для лечения ретинальной неоваскуляризации.
| Стадия или состояние | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Нет диабетической ретинопатии | Отсутствуют геморрагии, микроаневризмы и сосудистые аномалии | Контроль гликемии, артериального давления и регулярный офтальмологический скрининг |
| Легкая непролиферативная ретинопатия | Преимущественно микроаневризмы, возможны единичные точечные кровоизлияния | Наблюдение и коррекция факторов риска; лазерное лечение обычно не требуется |
| Тяжелая непролиферативная ретинопатия | Множественные кровоизлияния во всех квадрантах, венозные аномалии, IRMA; соответствует правилу 4–2–1 | Тщательное наблюдение, при высоком риске прогрессирования — рассмотрение ПРЛК |
| Пролиферативная ретинопатия | NVD или неоваскуляризация elsewhere, возможны преретинальные и витреальные кровоизлияния | Панретинальная лазеркоагуляция как основной метод подавления ишемического стимула |
| Диабетический макулярный отек | Утолщение макулы и/или интраретинальная жидкость, угрожающие центральному зрению | Интравитреальные ингибиторы VEGF; в отдельных случаях — кортикостероиды или лазерная терапия |
| Плотное витреальное кровоизлияние или тракция | Снижение прозрачности стекловидного тела, фиброваскулярные мембраны, риск тракционной отслойки | Ингибиторы VEGF как вспомогательная мера и витреоретинальная хирургия по показаниям |
ПРЛК особенно важна при высокорисковой пролиферативной ретинопатии и должна выполняться после оценки состояния макулы и стекловидного тела. Эффективность лечения зависит от полноты коагуляции ишемизированной сетчатки и последующего наблюдения. Даже после регресса неоваскуляризации необходим длительный контроль, поскольку рецидив возможен при сохраняющейся гипергликемии или прогрессировании ишемии.