2) глюкокортикоидов и минералокортикоидов из-за патологии гипоталамо-гипофизарной системы
3) глюкокортикоидов и минералокортикоидов из-за патологии надпочечников (+)
4) глюкокортикоидов, но не минералокортикоидов из-за патологии надпочечников
Первичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении коры надпочечников, поэтому нарушается стероидогенез в клубочковой и пучковой зонах. Снижается продукция альдостерона и кортизола, нередко также надпочечниковых андрогенов. Наиболее частой причиной является аутоиммунный адреналит; возможны также туберкулёз, двустороннее кровоизлияние или инфаркт надпочечников, метастатическое поражение и врождённые дефекты стероидогенеза.
Дефицит кортизола устраняет отрицательную обратную связь, что приводит к повышению секреции АКТГ и его предшественника проопиомеланокортина. Поэтому характерны гиперпигментация кожи и слизистых, слабость, похудание, гипотензия и гипогликемия. Недостаток альдостерона вызывает потерю натрия и воды, гиповолемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и повышение активности ренина; именно сочетанное нарушение глюко- и минералокортикоидной функции обосновывает правильность выбранного варианта.
Диагноз подтверждают снижением утреннего сывороточного кортизола и недостаточным его повышением после стимуляционной пробы с синтетическим аналогом АКТГ. Для первичного характера недостаточности типичен значительно повышенный уровень АКТГ, часто более чем в два раза выше верхней границы нормы, в сочетании с повышенной активностью ренина и низким альдостероном. При вторичной или третичной форме поражение гипофиза или гипоталамуса преимущественно снижает секрецию АКТГ, тогда как альдостероновая функция обычно сохраняется благодаря регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.
| Признак | Первичная надпочечниковая недостаточность | Вторичная/третичная недостаточность |
|---|---|---|
| Уровень поражения | Кора надпочечников | Гипофиз или гипоталамус |
| Кортизол | Снижен | Снижен |
| Альдостерон | Обычно снижен из-за поражения клубочковой зоны | Обычно сохранён, поскольку регулируется преимущественно РААС и концентрацией калия |
| АКТГ | Повышен; возможна гиперпигментация | Снижен или неадекватно нормален; гиперпигментация обычно отсутствует |
| Ренин и электролиты | Ренин повышен, возможны гипонатриемия и гиперкалиемия | Ренин и калий чаще нормальны, выраженная гиперкалиемия нехарактерна |
| Ответ на пробу с АКТГ | Кортизол не достигает диагностически достаточного пикового уровня; порог зависит от используемого метода | При недавнем центральном поражении ответ может сохраняться, при длительном течении постепенно снижается |
| Основные причины | Аутоиммунный адреналит, инфекции, кровоизлияние, инфильтративные заболевания, врождённые нарушения стероидогенеза | Опухоли, операции или облучение гипофиза, послеродовой некроз, длительная терапия глюкокортикоидами |
Лечение требует пожизненной заместительной терапии гидрокортизоном или эквивалентным глюкокортикоидом, а при подтверждённом дефиците альдостерона — флудрокортизоном. Дозу глюкокортикоида увеличивают при лихорадке, травме, операции и других стрессовых состояниях. При адреналовом кризе необходимы немедленный внутривенный гидрокортизон, регидратация изотоническим раствором и коррекция гипогликемии и электролитных нарушений.