2) развитие гиперкалиемии > 6 ммоль/л (+)
3) развитие синдрома слабости синусового узла
4) развитие гипокалиемии
Развитие гиперкалиемии с концентрацией калия более 6 ммоль/л является основанием для отмены или временной приостановки ингибитора ангиотензинпревращающего фермента либо блокатора рецепторов ангиотензина II. Такой уровень соответствует как минимум умеренной гиперкалиемии и связан с риском нарушений проводимости, желудочковых аритмий и остановки сердца. При подтвержденном повышении калия требуется срочная оценка электрокардиограммы, функции почек, кислотно-основного состояния и принимаемых лекарственных средств.
Механизм осложнения обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Снижение образования или действия ангиотензина II уменьшает секрецию альдостерона, вследствие чего в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек снижается выведение калия. Риск особенно высок при диабетической болезни почек, снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации, гипоренинемическом гипоальдостеронизме, остром повреждении почек, а также при одновременном приеме калийсберегающих диуретиков, препаратов калия или нестероидных противовоспалительных средств.
Незначительное повышение калия часто удается скорректировать устранением провоцирующих факторов, диетическими мерами, назначением петлевого или тиазидного диуретика либо калийсвязывающего препарата. Однако при калии ≥6,0 ммоль/л продолжение блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы без коррекции опасно; при неконтролируемой гиперкалиемии дозу уменьшают или препарат отменяют. Отсутствие достаточного антигипертензивного эффекта обычно требует подбора дозы и комбинированной терапии, синдром слабости синусового узла не является типичным осложнением этих препаратов, а гипокалиемия для них нехарактерна.
| Клиническая ситуация | Оценка | Рекомендуемый подход |
|---|---|---|
| Калий <5,0 ммоль/л | Приемлемый уровень для большинства пациентов | Продолжить терапию с плановым контролем калия и креатинина |
| Калий 5,0–5,4 ммоль/л | Пограничное повышение | Проверить рацион, функцию почек и препараты, повышающие калий |
| Калий 5,5–5,9 ммоль/л | Легкая гиперкалиемия | Усилить мониторинг, устранить обратимые причины, рассмотреть снижение дозы |
| Калий 6,0–6,4 ммоль/л | Умеренная клинически значимая гиперкалиемия | Срочно подтвердить результат, выполнить ЭКГ; приостановить или отменить препарат, если калий невозможно быстро контролировать |
| Калий ≥6,5 ммоль/л | Тяжелая, потенциально жизнеугрожающая гиперкалиемия | Неотложное лечение и госпитальная оценка независимо от наличия симптомов |
| Резкое повышение калия при нормальной ЭКГ | Возможна псевдогиперкалиемия вследствие гемолиза образца | Немедленно повторить исследование, не откладывая оценку риска |
| Стабилизация калия после отмены | Возможность восстановления нефро- и кардиопротективной терапии | Рассмотреть повторное назначение в меньшей дозе под частым лабораторным контролем |
У пациентов с сахарным диабетом ингибиторы АПФ и БРА особенно ценны при альбуминурии и хронической болезни почек, поскольку снижают внутриклубочковое давление и замедляют прогрессирование нефропатии. Поэтому отмена не должна быть автоматической при любом незначительном повышении калия. После устранения гиперкалиемии целесообразно оценить возможность возобновления препарата с контролем калия и креатинина. Одновременное применение ингибитора АПФ и БРА не рекомендуется, так как увеличивает риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек без дополнительной клинической пользы.