2) всей жизни (+)
3) первого года
4) полугода
После бариатрических операций пожизненный прием поливитаминно-минеральных комплексов необходим из-за стойкого уменьшения поступления и усвоения нутриентов. Ограничение объема питания, снижение кислотности желудка, нарушение высвобождения витамина B12 из пищевых белков, а при шунтирующих вмешательствах — исключение двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки из пассажа пищи создают условия для хронических дефицитов. Даже после операций преимущественно рестриктивного типа риск недостаточности сохраняется вследствие малого объема рациона и неполноценного питания.
Наиболее значимы дефициты железа, витаминов B12 и B9, тиамина, витамина D, кальция, меди и цинка; после билиопанкреатического шунтирования дополнительно возрастает вероятность недостаточности жирорастворимых витаминов A, E и K. Клинические последствия включают железодефицитную или мегалобластную анемию, периферическую нейропатию, остеопению и остеомаляцию, нарушения зрения, геморрагический синдром и неврологические осложнения. Поэтому добавки назначают постоянно, а их состав и дозы корректируют по типу операции, полу, беременности, наличию менструальных кровопотерь и результатам лабораторного мониторинга.
| Нутриент или показатель | Основная причина риска после операции | Возможные признаки дефицита | Принцип профилактики и контроля |
|---|---|---|---|
| Железо | Снижение потребления; уменьшение кислотности желудка; исключение двенадцатиперстной кишки и проксимальной тощей кишки после шунтирования | Слабость, выпадение волос, извращение вкуса, микроцитоз, снижение ферритина и насыщения трансферрина | Постоянная добавка железа с контролем общего анализа крови, ферритина и показателей обмена железа; повышенное внимание у женщин с менструациями |
| Витамин B12 | Нарушение высвобождения из пищи и уменьшение контакта с желудочным внутренним фактором; снижение абсорбции в подвздошной кишке | Макроцитоз, анемия, парестезии, нарушение походки, когнитивные расстройства | Пожизненная пероральная или сублингвальная, а при необходимости парентеральная заместительная терапия; контроль B12, общего анализа крови, при сомнении — метилмалоновой кислоты |
| Фолат | Недостаточное поступление с пищей и нарушение полноценности рациона | Мегалобластная анемия, глоссит; особенно важен контроль при планировании беременности | Фолиевая кислота в составе постоянной витаминной поддержки и лабораторный контроль фолата; исключение изолированного назначения до оценки B12 |
| Кальций и витамин D | Сниженное потребление кальция и нарушение его всасывания; после шунтирования — уменьшение контакта с участками активной абсорбции | Мышечная слабость, судороги, вторичный гиперпаратиреоз, остеопения или остеомаляция | Кальций преимущественно в форме цитрата и витамин D с контролем кальция, фосфора, паратгормона, 25(OH)D и денситометрией по показаниям |
| Тиамин (витамин B1) | Рвота, непереносимость пищи, быстрое снижение массы тела и недостаточное поступление | Парестезии, атаксия, энцефалопатия Вернике, сердечная недостаточность при тяжелом дефиците | При длительной рвоте или неврологических симптомах тиамин назначают немедленно, не ожидая результата анализа; введение глюкозы до коррекции дефицита может ухудшить состояние |
| Витамины A, E и K | Нарушение всасывания жиров, наиболее выраженное после билиопанкреатического шунтирования | Нарушение сумеречного зрения, сухость кожи и слизистых, нейромышечные симптомы, удлинение протромбинового времени | Пожизненная специализированная витаминная поддержка и контроль концентраций витаминов и коагулограммы при мальабсорбции |
| Медь и цинк | Мальабсорбция, конкуренция минералов при высоких дозах цинка, ограничение пищевого рациона | Анемия и нейтропения при дефиците меди, дерматит, алопеция, нарушение вкуса и заживления ран при дефиците цинка | Периодическое определение меди, церулоплазмина и цинка; коррекция должна учитывать соотношение этих микроэлементов |
Пожизненная суплементация не означает одинаковую схему для всех пациентов: после рукавной резекции желудка, гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования потребности и частота контроля различаются. Лабораторное наблюдение проводят регулярно, обычно чаще в первый год, затем не реже ежегодно, а при беременности, рвоте или появлении симптомов — внепланово. Самовольная отмена комплекса опасна, поскольку дефициты могут развиваться постепенно и становиться необратимыми, особенно при поражении нервной системы и костной ткани.