2) экстренная эмболэктомия
3) первичная ампутация
4) экстренная реваскуляризирующая операция, фасциотомия (+)
Острая ишемия конечности IIb степени по классификации Rutherford означает немедленно угрожающую жизнеспособности конечность: помимо болевого синдрома и отсутствия пульса, появляются выраженное нарушение чувствительности и двигательный дефицит. При острой эмболии внезапно перекрывается магистральная артерия, а коллатеральное кровообращение обычно не успевает компенсировать ишемию. Поэтому лечение не может ограничиваться консервативными мероприятиями или ожиданием результатов расширенной визуализации.
Показана немедленная реваскуляризация — чаще открытая эмболэктомия катетером Фогарти, однако конкретный способ выбирают по уровню окклюзии и состоянию артерии; при необходимости применяют тромбэктомию, шунтирование или эндоваскулярное вмешательство. Нефракционированный гепарин вводят сразу при отсутствии противопоказаний, но он не заменяет восстановление кровотока. Фасциотомия выполняется при клинических признаках компартмент-синдрома или высоком риске его развития после реперфузии, поскольку отек мышц в замкнутых фасциальных футлярах может вторично ухудшить перфузию и привести к необратимому повреждению тканей.
| Категория ишемии по Rutherford | Клинические признаки | Артериальный/венозный допплер | Тактика |
|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная конечность | Нет сенсорного и моторного дефицита; боли в покое обычно отсутствуют | Артериальный и венозный сигналы сохранены | Срочная диагностика причины, антикоагуляция и плановая или срочная реваскуляризация по показаниям |
| IIa — потенциально обратимая угроза | Минимальная потеря чувствительности, ограниченная пальцами; мышечная сила сохранена | Артериальный сигнал может отсутствовать, венозный сохранен | Срочная реваскуляризация, допустима краткая предоперационная визуализация при стабильном состоянии |
| IIb — непосредственно угрожающая ишемия | Гипестезия распространяется за пределы пальцев, появляется слабость или паралич мышц | Артериальный и часто венозный сигналы отсутствуют | Немедленная реваскуляризация; оценка необходимости экстренной фасциотомии |
| III — необратимая ишемия | Глубокая анестезия, выраженный паралич, ригидность мышц, признаки некроза | Артериальный и венозный сигналы отсутствуют | Реваскуляризация не показана из-за риска системной реперфузионной интоксикации; рассматривают ампутацию |
| Острая эмболия | Внезапное начало, выраженная боль, бледность, похолодание, отсутствие пульса дистальнее эмбола | Резкое прекращение артериального сигнала на уровне окклюзии | Гепаринизация и экстренная эмболэктомия как наиболее частый вариант восстановления кровотока |
| Острый тромбоз атеросклеротической артерии | Нередко имеется предшествующая перемежающаяся хромота, поражение нескольких сосудистых бассейнов | Многоуровневое или протяженное снижение кровотока | Реваскуляризация с коррекцией основной артериальной патологии: тромбэктомия, ангиопластика, стентирование или шунтирование |
Задержка при ишемии IIb повышает вероятность инфаркта мышц и нервов, а также последующей ампутации. После восстановления кровотока необходимо контролировать перфузию, неврологический статус, внутритканевое давление и признаки реперфузионного синдрома. Фасциотомия особенно важна при длительной ишемии, выраженном отеке и восстановлении кровотока в крупной конечности. Таким образом, отмеченная тактика отражает не только устранение эмбола, но и профилактику вторичного повреждения тканей.