2) повышения образования фосфора
3) нарушения экскреции фосфора (+)
4) снижения выработки фактора роста фибробластов-23
Гиперфосфатемия при хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом обусловлена прежде всего снижением скорости клубочковой фильтрации и уменьшением числа функционирующих нефронов. Фосфат в норме выводится преимущественно почками: он фильтруется в клубочках и регулируемо реабсорбируется в проксимальных канальцах. По мере прогрессирования почечной недостаточности экскреторный резерв истощается, поэтому даже обычная фосфатная нагрузка приводит к задержке фосфатов и повышению их концентрации в сыворотке.
В начале хронической болезни почек уровень фосфатов может оставаться нормальным благодаря компенсаторному увеличению секреции фактора роста фибробластов-23 (FGF23) и паратиреоидного гормона, которые уменьшают канальцевую реабсорбцию фосфата. Поэтому снижение, а не повышение FGF23 не является механизмом гиперфосфатемии. Дополнительно уменьшается синтез кальцитриола, вследствие чего D-зависимая абсорбция фосфатов в кишечнике обычно не увеличивается; напротив, этот механизм способствует развитию гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза.
| Стадия и фактор | Изменение фосфатного обмена | Типичная лабораторная характеристика |
|---|---|---|
| ХБП G1–G2 | Сохранена основная способность к почечной экскреции фосфата | Концентрация фосфата обычно нормальная |
| ХБП G3a–G3b | Начинается снижение экскреторного резерва; усиливается гормональная компенсация | Фосфат часто находится у верхней границы нормы; повышаются FGF23 и ПТГ |
| ХБП G4 | Нарушение выведения становится клинически значимым | Возможна стойкая гиперфосфатемия, снижение кальцитриола, гипокальциемия |
| ХБП G5, включая диализ | Выраженная задержка фосфата из-за резкого уменьшения фильтрации и нефронной массы | Часто выявляется гиперфосфатемия; требуется коррекция питания, фосфат-связывающие препараты и диализ |
| FGF23 | Увеличивает фосфатурию и подавляет синтез кальцитриола | На ранних стадиях ХБП обычно повышен, а не снижен |
| Паратиреоидный гормон | Снижает канальцевую реабсорбцию фосфата, но не компенсирует выраженное падение СКФ | Повышение характерно для вторичного гиперпаратиреоза |
| Кальцитриол и кишечник | При ХБП синтез кальцитриола уменьшается | D-зависимая абсорбция фосфата не является причиной его накопления |
Гиперфосфатемия входит в комплекс минеральных и костных нарушений при ХБП и ассоциирована с повышением риска сосудистой кальцификации, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Оценку проводят по повторным измерениям фосфата с учетом расчетной СКФ, концентраций кальция, ПТГ и щелочной фосфатазы. Лечение направлено на уменьшение поступления фосфатов, коррекцию вторичного гиперпаратиреоза и, при необходимости, применение фосфат-связывающих препаратов и адекватного диализа.