2) бикарбонатов; < 15,0
3) лактата; > 5,0
4) натрия; < 140
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние характеризуется чрезвычайно высокой концентрацией глюкозы в плазме. Значение более 35 ммоль/л соответствует выраженной гипергликемии, типичной для этого осложнения; в современных международных критериях используется близкий порог — не менее 33,3 ммоль/л. Диагноз устанавливают не только по гликемии, но и при наличии гиперосмолярности плазмы, выраженной дегидратации и отсутствии значимого кетоацидоза.
Основу патогенеза составляет относительная инсулиновая недостаточность: инсулина недостаточно для эффективного утилизирования глюкозы тканями, но обычно достаточно для частичного подавления липолиза и образования кетоновых тел. Нарастающая гипергликемия вызывает осмотический диурез, массивную потерю воды и электролитов, повышение осмоляльности плазмы и внутриклеточную дегидратацию. Особенно чувствительна к гиперосмоляльности центральная нервная система, поэтому возможны спутанность сознания, очаговая неврологическая симптоматика, судороги и кома.
Снижение бикарбоната менее 15 ммоль/л более характерно для диабетического кетоацидоза или смешанного гипергликемического криза. Концентрация лактата более 5 ммоль/л указывает на выраженную гиперлактатемию и требует оценки тканевой гипоперфузии, гипоксии или сепсиса, но не является определяющим критерием гиперосмолярного состояния. Уровень натрия может быть нормальным либо повышенным; измеренная гипонатриемия иногда обусловлена перемещением воды во внеклеточное пространство при гипергликемии, поэтому необходимо рассчитывать скорректированный натрий.
| Диагностический признак | Гиперосмолярное состояние | Диабетический кетоацидоз |
|---|---|---|
| Глюкоза плазмы | Обычно ≥33,3 ммоль/л; в тесте — более 35 ммоль/л | Может быть значительно ниже; возможен эугликемический вариант |
| Осмоляльность плазмы | Эффективная >300 мОсм/кг или общая >320 мОсм/кг | Обычно менее выраженно повышена |
| Кетонемия | Отсутствует или незначительна | Выражена; β-гидроксибутират обычно ≥3 ммоль/л |
| Кислотно-основное состояние | pH обычно ≥7,30 | Метаболический ацидоз, pH <7,30 |
| Бикарбонат | Как правило, ≥15–18 ммоль/л | Снижен, обычно <18 ммоль/л |
| Ведущий клинический синдром | Тяжелая дегидратация и неврологические нарушения | Кетоз, ацидоз, дыхание Куссмауля, тошнота и абдоминальная боль |
| Типичное развитие | Постепенное, в течение нескольких дней или недель | Более быстрое, часто в течение часов или суток |
Первостепенное значение в лечении имеет контролируемое восполнение внутрисосудистого объема кристаллоидными растворами, поскольку регидратация сама по себе снижает гликемию и улучшает тканевую перфузию. Инсулин вводят с учетом динамики осмоляльности, уровня калия и ответа на инфузионную терапию. Слишком быстрое снижение глюкозы и осмоляльности нежелательно из-за риска резких водно-электролитных сдвигов. Одновременно выявляют и устраняют провоцирующую причину — инфекцию, пропуск сахароснижающей терапии, острое сосудистое событие или прием лекарственных препаратов, усиливающих гипергликемию.