2) деносумаба (+)
3) парикальцитола
4) колекальциферола
Деносумаб противопоказан при имеющейся гипокальциемии, поскольку представляет собой моноклональное антитело к RANKL и подавляет дифференцировку и активность остеокластов. В результате резко уменьшается резорбция костной ткани и высвобождение кальция из костного депо, поэтому введение препарата может вызвать быстрое, выраженное и длительное снижение концентрации кальция в крови. Наиболее высок риск у пациентов с хронической болезнью почек, дефицитом витамина D, гипопаратиреозом, мальабсорбцией и нарушениями обмена магния.
Перед началом терапии деносумабом необходимо скорректировать гипокальциемию и обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D; у пациентов высокого риска требуется контроль кальция после введения препарата. Альфакальцидол и колекальциферол применяются для коррекции дефицита витамина D и повышения кишечной абсорбции кальция, тогда как парикальцитол используют преимущественно для контроля вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек. Эти препараты требуют контроля кальция и фосфора, но сама гипокальциемия не является для них типичным противопоказанием.
| Препарат или фактор | Основной механизм | Связь с гипокальциемией | Практический принцип |
|---|---|---|---|
| Деносумаб | Ингибиция RANKL и остеокластогенеза | Уменьшает костную резорбцию и поступление кальция из костей; способен вызвать тяжелую гипокальциемию | Не назначают до коррекции гипокальциемии; контролируют кальций и обеспечивают прием кальция с витамином D |
| Альфакальцидол | Предшественник активного метаболита витамина D, быстро превращается в кальцитриол | Повышает кишечное всасывание кальция и фосфатов, способствует коррекции гипокальциемии | Применяют по показаниям с контролем кальция, фосфора и функции почек |
| Парикальцитол | Активатор рецепторов витамина D с преимущественным подавлением секреции ПТГ | Может повышать концентрацию кальция и фосфора | Используют главным образом при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов с хронической болезнью почек |
| Колекальциферол | Нативная форма витамина D, подвергающаяся последовательной активации в печени и почках | Устраняет дефицит витамина D и улучшает абсорбцию кальция | Подходит для профилактики и лечения дефицита, но не заменяет неотложную коррекцию тяжелой гипокальциемии |
| Факторы высокого риска гипокальциемии на фоне деносумаба | Снижение образования или поступления кальция | Хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, дефицит витамина D, мальабсорбция, гипомагниемия | До лечения оценивают кальций, фосфор, магний, креатинин и обеспеченность витамином D |
| Клинические проявления гипокальциемии | Повышение нервно-мышечной возбудимости | Парестезии, мышечные спазмы, тетания, ларингоспазм, удлинение интервала QT | При симптомах требуется срочное подтверждение уровня и коррекция кальция |
Гипокальциемию подтверждают определением общего кальция с учетом уровня альбумина либо ионизированного кальция, поскольку именно ионизированная фракция определяет физиологический эффект. Для уточнения причины дополнительно оценивают паратгормон, 25-гидроксивитамин D, магний, фосфор и функцию почек. После устранения гипокальциемии вопрос о назначении деносумаба решают с учетом показаний, риска переломов и возможности лабораторного мониторинга.