2) пониженного почечного клиренса фосфатов (+)
3) нарушения всасывания фосфора в кишечнике
4) нарушения белкового состава крови
Гиперфосфатемия при гипопаратиреозе развивается главным образом из-за недостатка паратиреоидного гормона (ПТГ), который в норме снижает реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах почек. ПТГ подавляет активность натрий-фосфатных котранспортёров NaPi-2a и NaPi-2c, усиливая фосфатурию. При дефиците гормона эта стимуляция утрачивается, фосфаты задерживаются в организме, а их почечный клиренс и фракционная экскреция снижаются.
Одновременно уменьшается активация витамина D в почках вследствие снижения активности 1α-гидроксилазы. Это ограничивает синтез кальцитриола и кишечное всасывание кальция, что способствует гипокальциемии. Поэтому типичный лабораторный профиль гипопаратиреоза включает сочетание гипокальциемии, гиперфосфатемии и сниженной или неадекватно нормальной концентрации ПТГ; концентрация магния также подлежит оценке, поскольку выраженная гипомагниемия может подавлять секрецию и действие ПТГ.
Задержка фосфатов увеличивает произведение концентраций кальция и фосфата и создаёт условия для отложения солей кальция в мягких тканях. Клинически это может проявляться парестезиями, мышечными спазмами, карпопедальным спазмом и судорогами вследствие гипокальциемии, а при длительном течении — базальными кальцификатами и катарактой. Таким образом, именно уменьшение почечной экскреции фосфатов, а не нарушение их кишечного всасывания, является ключевым механизмом гиперфосфатемии при гипопаратиреозе.
| Состояние | ПТГ | Кальций | Фосфаты | Основной механизм или диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Первичный гипопаратиреоз | Снижен или неадекватно нормален | Снижен | Повышены | Снижение фосфатурического действия ПТГ и уменьшение почечного клиренса фосфатов |
| Псевдогипопаратиреоз | Повышен | Снижен | Повышены | Резистентность органов-мишеней к ПТГ; нарушается ответ почек на гормон |
| Хроническая болезнь почек | Повышен, особенно на ранних этапах вторичного гиперпаратиреоза | Снижен или нормален | Повышены | Снижение клубочковой фильтрации, задержка фосфатов и недостаток кальцитриола |
| Дефицит витамина D | Повышен | Снижен или нормален | Обычно снижены или нормальны | Вторичный гиперпаратиреоз усиливает фосфатурию, поэтому гиперфосфатемия нехарактерна |
| Острая фосфатная нагрузка или синдром лизиса опухоли | Повышен или функционально недостаточен относительно гипокальциемии | Снижен | Резко повышены | Массивное поступление фосфатов превышает возможности почечной экскреции |
| Гиперфосфатемическая семейная кальцифилаксия/семейный гиперфосфатемический синдром | Обычно нормален | Обычно нормален | Повышены | Нарушение оси FGF23–Klotho или повышенная почечная реабсорбция фосфатов; возможны кальцификаты мягких тканей |
Для лабораторного подтверждения гипопаратиреоза оценивают общий или ионизированный кальций, фосфаты, ПТГ, магний, креатинин и показатели обмена витамина D. Интерпретировать концентрацию ПТГ следует одновременно с уровнем кальция: нормальное значение гормона при гипокальциемии может быть функционально неадекватным. Лечение обычно включает активные метаболиты витамина D и препараты кальция с регулярным контролем фосфатов, кальция и суточной кальциурии. Цель терапии — уменьшить симптомы гипокальциемии и поддерживать фосфорно-кальциевый обмен без выраженной гиперкальциурии и кальцификации тканей.