2) блокаторов минералокортикоидных рецепторов (+)
3) ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
4) блокаторов рецептора ангиотензина II
При первичной надпочечниковой недостаточности нарушена продукция альдостерона, поэтому снижена активация минералокортикоидных рецепторов в дистальных отделах нефрона. В норме альдостерон усиливает реабсорбцию натрия и воды, а также выведение калия и ионов водорода. Спиронолактон и эплеренон блокируют эти рецепторы, вследствие чего у пациента с исходным дефицитом минералокортикоидов усугубляются натрийурез, гиповолемия и гиперкалиемия; возможно развитие гипотонии, метаболического ацидоза и декомпенсации надпочечниковой недостаточности.
Поэтому блокаторы минералокортикоидных рецепторов противопоказаны при лечении артериальной гипертензии у такого пациента. Повышение артериального давления при первичной надпочечниковой недостаточности встречается реже, чем гипотензия, и требует поиска причин, прежде всего избыточной заместительной терапии флудрокортизоном или глюкокортикоидами, а также сопутствующей эссенциальной гипертензии. Тактика включает оценку артериального давления, массы тела, отёков, уровня калия и натрия, активности ренина плазмы и коррекцию заместительной терапии.
| Подход или класс препаратов | Влияние на минералокортикоидный баланс | Применение при первичной надпочечниковой недостаточности |
|---|---|---|
| Блокаторы минералокортикоидных рецепторов | Препятствуют действию альдостерона в почках, уменьшают реабсорбцию натрия и выведение калия | Противопоказаны из-за риска гиперкалиемии, гиповолемии и ухудшения минералокортикоидного дефицита |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Снижают сосудистый тонус преимущественно за счёт артериолярной вазодилатации; непосредственно систему альдостерона не блокируют | Могут применяться при необходимости, с контролем отёков и артериального давления |
| Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | Снижают образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, потенциально повышают риск гиперкалиемии | Не являются абсолютным противопоказанием, но требуют осторожности, оценки объёмного статуса, креатинина и калия |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Подавляют эффекты ангиотензина II и вторично уменьшают секрецию альдостерона | Возможны при строгом мониторинге; нежелательны при гиповолемии, гиперкалиемии и выраженном повышении ренина на фоне недостаточной заместительной терапии |
| Коррекция заместительной терапии | Избыточный флудрокортизон вызывает задержку натрия и воды, гипокалиемию и подавление активности ренина | Первый шаг при гипертензии, связанной с передозировкой минералокортикоида; дозу изменяют по клиническим данным и активности ренина |
| Лабораторный контроль | Отражает безопасность лечения и состояние водно-электролитного обмена | Оценивают натрий, калий, креатинин, активность ренина плазмы и динамику артериального давления |
Выбор антигипертензивной терапии должен проводиться после исключения передозировки заместительных гормонов и оценки степени гиповолемии. При необходимости предпочтение обычно отдают препаратам, не блокирующим минералокортикоидные рецепторы, например дигидропиридиновым антагонистам кальция. Назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II возможно индивидуально, но требует регулярного контроля калия и функции почек. При ухудшении самочувствия, появлении слабости, рвоты, ортостатических реакций или нарушений электролитов необходимо исключать надпочечниковый криз.