2) NaCl раствора 0,45%
3) NaCl раствора 0,9% (+)
4) глюкозы раствора 5%
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние сопровождается выраженной осмотической диурезой, потерей воды и электролитов, прежде всего натрия и калия, что приводит к гиповолемии и снижению тканевой перфузии. При скорректированной концентрации Na+ менее 145 ммоль/л отсутствуют признаки относительной гипернатриемии после учета влияния гипергликемии. Поэтому для начального восполнения внутрисосудистого объема применяют 0,9% раствор натрия хлорида: он обеспечивает изотоническую нагрузку натрием и водой и не усугубляет гипонатриемию.
Скорректированный уровень натрия рассчитывают, чтобы устранить эффект гипергликемического перемещения воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное, вызывающего снижение измеряемого Na+. Обычно к измеренной концентрации натрия прибавляют примерно 1,6–2,4 ммоль/л на каждые 5,6 ммоль/л глюкозы сверх 5,6 ммоль/л. Если после коррекции Na+ составляет менее 145 ммоль/л, использование 0,45% раствора натрия хлорида может чрезмерно снизить натриемию и осмолярность; при повышенной скорректированной натриемии, напротив, после начальной стабилизации может быть выбран гипотонический раствор.
Регидратацию проводят под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, электролитов, осмолярности и функции почек. Инсулинотерапию начинают после начального введения жидкости и оценки концентрации калия, поскольку преждевременное введение инсулина может вызвать быстрое перемещение воды и калия в клетки. При снижении гликемии до приблизительно 13,9–14,0 ммоль/л к инфузии добавляют раствор глюкозы, чтобы продолжить удаление кетонов и коррекцию гиперосмолярности без гипогликемии.
| Клиническая или лабораторная ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Гиперосмолярное состояние с гиповолемией | Начальная внутривенная регидратация изотоническим раствором | Восстановление внутрисосудистого объема и тканевой перфузии является первоочередной задачей |
| Скорректированный Na+ <145 ммоль/л | 0,9% раствор натрия хлорида | Предотвращает усугубление гипонатриемии и восполняет дефицит натрия и внеклеточной жидкости |
| Скорректированный Na+ ≥145 ммоль/л после начальной стабилизации | Рассмотрение 0,45% раствора натрия хлорида | Гипотонический раствор обеспечивает относительно большее поступление свободной воды при отсутствии гипонатриемии |
| Шок или выраженная артериальная гипотензия | Более быстрое введение изотонического кристаллоида с частой переоценкой состояния | Необходимо срочно восстановить эффективный объем циркулирующей крови |
| Глюкоза около 13,9–14,0 ммоль/л на фоне продолжающейся инсулинотерапии | Добавление 5–10% раствора глюкозы | Предупреждает гипогликемию и позволяет продолжить коррекцию кетогенеза и гиперосмолярности |
| Выраженная гипергликемия и высокая эффективная осмолярность | Постепенная коррекция жидкости и гликемии | Слишком быстрое снижение осмолярности повышает риск отека мозга и других неврологических осложнений |
| Нарушение сознания, тяжелая дегидратация или нестабильная гемодинамика | Внутривенная, а не пероральная регидратация | Пероральное восполнение жидкости не обеспечивает необходимую скорость и точность коррекции циркуляторных нарушений |
Таким образом, выбор 0,9% раствора натрия хлорида определяется сочетанием тяжелой дегидратации и скорректированной натриемии менее 145 ммоль/л. Лечение требует последовательной оценки гемодинамики, натрия, калия, глюкозы и осмолярности. Скорость инфузии и последующий состав раствора корректируют индивидуально при сердечной или почечной недостаточности. Основной принцип терапии — постепенное восстановление объема и осмолярности без резких изменений показателей.