2) золедроновую кислоту
3) ибандроновую кислоту
4) деносумаб
Гипокальциемия ограничивает применение препаратов, подавляющих костную резорбцию. Золедроновая и ибандроновая кислоты тормозят активность остеокластов, а деносумаб блокирует взаимодействие RANKL с RANK; вследствие этого снижается выход кальция из костной ткани в кровь. При исходно низком уровне кальция такая терапия может вызвать его дальнейшее падение, вплоть до симптомной гипокальциемии с парестезиями, мышечными спазмами и судорогами, особенно при дефиците витамина D, гипопаратиреозе или хронической болезни почек.
Терипаратид представляет собой рекомбинантный фрагмент паратиреоидного гормона и при интермиттирующем введении преимущественно стимулирует остеобласты, усиливая образование костной ткани. Одновременно он повышает реабсорбцию кальция в почках и активирует образование кальцитриола, поэтому после введения возможно транзиторное повышение концентрации кальция в сыворотке. Гипокальциемия не относится к стандартным противопоказаниям к терипаратиду, в отличие от гиперкальциемии; поэтому среди предложенных средств он является допустимым вариантом, хотя выраженную гипокальциемию необходимо предварительно обследовать и корригировать, поскольку терипаратид не заменяет неотложную терапию кальцием.
| Критерий или препарат | Механизм | Влияние на кальций и тактика при гипокальциемии |
|---|---|---|
| Терипаратид | Интермиттирующая стимуляция рецепторов ПТГ; преимущественно анаболическое действие на костную ткань | Возможен кратковременный подъём кальция; гипокальциемия не является стандартным противопоказанием, требуется мониторинг |
| Золедроновая кислота | Внутривенный бисфосфонат, подавляющий остеокластическую резорбцию | Может вызвать или усилить гипокальциемию; перед введением необходимо нормализовать кальций и обеспечить достаточное поступление витамина D |
| Ибандроновая кислота | Бисфосфонат, уменьшающий активность и число остеокластов | Применение при некорригированной гипокальциемии не допускается; дополнительно оценивают функцию почек |
| Деносумаб | Моноклональное антитело к RANKL, резко подавляющее формирование и функцию остеокластов | Особенно высок риск тяжёлой гипокальциемии при сниженной функции почек; кальций и дефицит витамина D должны быть скорректированы до лечения |
| Гипокальциемия | Снижение общего скорректированного или ионизированного кальция ниже референсного диапазона лаборатории | Оценивают альбумин, ионизированный кальций, магний, фосфор, паратгормон, 25(ОН)D и функцию почек |
| Остеопороз | Системное заболевание с уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники кости | Диагностически значимы T-критерий ≤ −2,5 по DXA или низкоэнергетический перелом; терипаратид преимущественно используют при очень высоком риске переломов |
Выбор терипаратида в данной ситуации основан на его анаболическом действии и отсутствии прямого запрета при гипокальциемии. До начала терапии следует установить причину нарушения кальциевого обмена и устранить дефицит кальция или витамина D. Антирезорбтивные препараты рассматривают только после нормализации кальциемии и оценки риска её повторного снижения. На фоне терипаратида контролируют кальций, функцию почек и показатели минерального обмена.