2) фокального
3) фибриноидного
4) казеозного (+)
Туберкулёзная гранулема формируется как проявление клеточного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis и обычно имеет центральную зону казеозного некроза. Казеоз представляет собой аморфные мелкозернистые эозинофильные массы с разрушенной тканевой архитектоникой и отсутствием клеточных ядер. Некротический центр окружён эпителиоидными макрофагами, гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса и лимфоцитами.
Развитие казеозного некроза связано с гиперчувствительностью замедленного типа, цитотоксическим повреждением макрофагов, действием лизосомальных ферментов, гипоксией и недостаточным кровоснабжением очага. В дальнейшем казеозные массы могут подвергаться разжижению, фиброзированию или обызвествлению. В ранних гранулемах и при выраженном иммунодефиците некротический компонент иногда отсутствует или выражен слабо, однако именно казеозный тип некроза является наиболее характерным морфологическим признаком туберкулёзного процесса.
Фибриноидный некроз типичнее для поражения сосудистых стенок при иммуновоспалительных заболеваниях и васкулитах, тогда как обозначения фокальный и парциальный описывают распространённость повреждения, но не являются специфическими морфологическими типами некроза в туберкулёзной гранулеме. Казеозный некроз не считается абсолютно специфичным для туберкулёза, поскольку сходные изменения возможны при некоторых глубоких микозах; поэтому диагноз подтверждают выявлением микобактерий методами окраски, культурального исследования или ПЦР.
| Состояние | Характер некроза | Морфологические особенности | Подтверждение |
|---|---|---|---|
| Туберкулёзная гранулема | Центральный казеозный некроз | Эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоцитарный вал | Окраска по Цилю—Нильсену, ПЦР, посев |
| Саркоидоз | Обычно отсутствует | Голые неказеозные гранулемы с небольшим количеством лимфоцитов; возможны тельца Шаумана | Клинико-рентгенологические данные, исключение инфекции |
| Глубокие микозы | Возможен некротизирующий, иногда казеозноподобный некроз | Гранулемы с гигантскими клетками и грибковыми элементами | Окраска по Грокотту или PAS, культура, ПЦР |
| Гранулема инородного тела | Как правило, отсутствует | Гигантские клетки вокруг инородного материала; частицы могут быть видны в поляризованном свете | Гистологическое исследование и выявление инородного материала |
| Болезнь Крона | Обычно отсутствует | Мелкие неказеозные гранулемы, трансмуральное воспаление, трещины слизистой | Эндоскопия, биопсия, клинические данные |
| Иммуновоспалительный васкулит | Фибриноидный некроз | Повреждение и дезорганизация стенки сосуда с отложением фибриноидного материала | Гистология, иммунологические маркеры, клиническая оценка |
Казеозный некроз отражает сочетание хронического инфекционного воспаления и клеточного иммунного ответа. Его обнаружение в центре эпителиоидной гранулемы существенно повышает вероятность туберкулёза. Окончательная верификация требует сопоставления морфологии с результатами микробиологического или молекулярно-генетического исследования. При заживлении очага казеозные массы могут замещаться соединительной тканью и кальцифицироваться.