2) показан контроль кортизола и мониторинг коморбидных состояний (АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза) – 1 раз в 6 месяцев
3) показан контроль кортизола и мониторинг коморбидных состояний (АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза) – 1 раз в 2 года
4) контроль кортизола и мониторинг коморбидных состояний не обязателен
Ежегодный контроль при отказе от адреналэктомии является оптимальной тактикой динамического наблюдения за пациентом с субклиническим гиперкортицизмом. Это состояние характеризуется автономной секрецией кортизола надпочечником без ярких клинических признаков классического синдрома Кушинга; наиболее часто оно выявляется по недостаточному подавлению кортизола в пробе с 1 мг дексаметазона. Даже умеренная хроническая гиперкортизолемия повышает риск артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, увеличения массы тела, дислипидемии, сердечно-сосудистых осложнений и снижения минеральной плотности костной ткани.
При консервативной тактике необходимо не только оценивать показатели кортизола, но и ежегодно контролировать состояния, ассоциированные с его избытком: артериальное давление, гликемию или HbA1c, массу тела, липидный профиль, состояние костной ткани и наличие переломов. Ежегодный интервал позволяет своевременно выявить манифестацию эндогенного гиперкортицизма или ухудшение коморбидных заболеваний, при котором вопрос о хирургическом лечении может быть пересмотрен. Более частое обследование каждые 6 месяцев не требуется рутинно для всех пациентов и используется по индивидуальным показаниям.
Следует учитывать современное уточнение терминологии: вместо субклинического синдрома Кушинга всё чаще применяется термин мягкая автономная секреция кортизола (mild autonomous cortisol secretion, MACS). При стабильном состоянии и отсутствии новых клинических признаков повторные гормональные исследования могут выполняться не ежегодно, а при появлении или прогрессировании коморбидных состояний; однако ежегодная клиническая оценка обязательна. В рамках представленного теста именно ежегодный контроль кортизола совместно с мониторингом осложнений соответствует принципу длительного наблюдения.
| Показатель или аспект | Критерий или тактика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Терминология | Мягкая автономная секреция кортизола; ранее — субклинический гиперкортицизм | Отсутствуют выраженные внешние признаки синдрома Кушинга, но сохраняется метаболический риск |
| Основной диагностический тест | Проба с 1 мг дексаметазона на ночь | Недостаточное подавление утреннего кортизола указывает на автономную продукцию кортизола |
| Порог автономной секреции | Кортизол после дексаметазона >50 нмоль/л (>1,8 мкг/дл) | Результат интерпретируют с учётом лекарств, стресса, алкоголя и сопутствующих заболеваний |
| Основные коморбидные состояния | Артериальная гипертензия, сахарный диабет или предиабет, ожирение, дислипидемия, остеопороз | Их наличие повышает клиническую значимость автономной секреции кортизола |
| Наблюдение без операции | Ежегодная оценка клинического статуса и коморбидностей | Позволяет выявить прогрессирование осложнений и своевременно изменить лечебную тактику |
| Повторное гормональное обследование | При ухудшении состояния, появлении новых признаков гиперкортицизма или значимых коморбидностей | Рутинное частое тестирование не заменяет клиническое наблюдение и не всегда необходимо |
| Пересмотр вопроса об адреналэктомии | Прогрессирование гиперкортицизма, неконтролируемые коморбидности или значимый риск осложнений | Решение принимается индивидуально с учётом возраста, функционального состояния и риска операции |
Консервативное ведение не означает отсутствия лечения: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и остеопороз корректируются по общим клиническим рекомендациям. Особое внимание уделяют оценке риска переломов и профилактике потери костной массы. При появлении новых симптомов, ухудшении контроля давления или гликемии, а также при увеличении массы тела требуется внеплановая оценка функции коры надпочечников. Поэтому ежегодный мониторинг является безопасной базовой стратегией, а его интенсивность определяется индивидуальной динамикой заболевания.