2) плазмафереза
3) тиреоидэктомии (+)
4) гемодиализа
Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз смешанного типа сочетает избыточный синтез гормонов щитовидной железой (механизм типа 1) и деструктивный тиреоидит с выбросом ранее синтезированных гормонов (механизм типа 2). Поэтому монотерапия тиреостатиками или глюкокортикоидами нередко оказывается недостаточной; применяется их комбинация, однако при сохраняющемся тиреотоксикозе заболевание считается рефрактерным к медикаментозному лечению.
Тиреоидэктомия в такой ситуации является радикальным и наиболее быстрым методом устранения источника тиреоидных гормонов. Она особенно показана при тяжелом или жизнеугрожающем течении, декомпенсации сердечной недостаточности, аритмиях, невозможности отменить амиодарон и отсутствии эффекта от комбинированной терапии. Предпочтительно выполнение тотальной или близкой к тотальной тиреоидэктомии, поскольку смешанный процесс обычно не ограничивается одной долей, а гемитиреоидэктомия не обеспечивает надежного контроля тиреотоксикоза.
Плазмаферез может рассматриваться лишь как временная мера для быстрого снижения концентрации циркулирующих гормонов перед операцией, но не устраняет их продукцию или разрушение ткани. Гемодиализ не является методом лечения АИТ, а радиоактивный йод часто малоэффективен из-за подавленного захвата йода амиодароном и необходимости быстрого достижения эутиреоза.
| Вариант АИТ | Основной механизм | Диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Тип 1 | Йод-индуцированное усиление синтеза гормонов | Чаще узловой зоб или болезнь Грейвса; усиленный кровоток по данным ЦДК; захват йода может быть сохранен или повышен | Тиреостатики, при возможности — устранение избытка йода; иногда калия перхлорат |
| Тип 2 | Деструктивный тиреоидит с выходом готовых гормонов | Обычно неизмененная железа; резко сниженный кровоток; низкий захват радиоактивного йода | Глюкокортикоиды, так как тиреостатики обычно малоэффективны |
| Смешанный тип | Одновременный синтез гормонов и деструкция тиреоцитов | Признаки обоих вариантов; ответ на монотерапию неполный или кратковременный | Комбинация тиреостатиков и глюкокортикоидов; при рефрактерности — тиреоидэктомия |
| Тяжелое течение | Избыток гормонов с поражением сердечно-сосудистой системы | Фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, стенокардия, гемодинамическая нестабильность | Неотложная стабилизация и быстрое радикальное устранение тиреотоксикоза |
| Плазмаферез | Временное удаление части циркулирующих гормонов | Рассматривается при крайне тяжелом, резистентном течении | Мост к операции, а не самостоятельное definitive лечение |
| Гемитиреоидэктомия | Удаление только одной доли железы | Не устраняет двусторонний или диффузный смешанный процесс | Не является стандартным радикальным методом при смешанном АИТ |
Перед операцией стремятся максимально стабилизировать состояние и приблизить пациента к эутиреозу с помощью медикаментозной терапии и лечения сердечных осложнений. При невозможности полной предоперационной компенсации вмешательство выполняют в специализированном центре после оценки анестезиологического и кардиологического риска. После удаления железы требуется пожизненная заместительная терапия левотироксином.