2) 3
3) 1
4) 2
При неклассической врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, остаточная активность фермента может сохраняться примерно на уровне 5%. 21-гидроксилаза участвует в превращении 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон. При частичном дефекте синтез кортизола снижается умеренно, повышается секреция АКТГ и происходит накопление предшественников с их переключением на образование надпочечниковых андрогенов.
Сохранение около 5% ферментативной активности обычно достаточно для поддержания минералокортикоидной функции и предотвращения выраженного сольтеряющего синдрома. Поэтому неклассическая форма чаще не проявляется в неонатальном периоде и выявляется в детстве или взрослом возрасте по преждевременному адренархе, гирсутизму, акне, нарушениям менструального цикла, снижению фертильности или бесплодию. Степень остаточной активности зависит от патогенных вариантов гена CYP21A2, поэтому указанное значение является ориентировочным, но именно оно используется в данной градации тяжести.
Основной лабораторный признак — повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно после стимуляционной пробы с АКТГ; исследование у женщин предпочтительно проводить утром в раннюю фолликулярную фазу. Для подтверждения диагноза также оценивают андростендион, тестостерон, ДГЭА-сульфат, электролиты и при необходимости выполняют молекулярно-генетическое исследование CYP21A2. Неклассическую ВДКН необходимо отличать от синдрома поликистозных яичников, идиопатического гирсутизма и опухолей, продуцирующих андрогены.
| Критерий | Сольтеряющая классическая форма | Простая вирилизирующая классическая форма | Неклассическая форма |
|---|---|---|---|
| Остаточная активность 21-гидроксилазы | Обычно менее 1% | Примерно 1–2% | Может сохраняться около 5% и более при менее тяжёлых вариантах мутации |
| Синтез кортизола | Резко снижен или практически отсутствует | Снижен, но частично сохранён | Умеренно снижен; базальная продукция может быть достаточной |
| Минералокортикоидная функция | Недостаточна: гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация | В большинстве случаев сохранена | Обычно сохранена, сольтеряющий криз нехарактерен |
| Андрогенная гиперсекреция | Выраженная, начинается внутриутробно и после рождения | Выраженная, приводит к вирилизации наружных гениталий | Умеренная или вариабельная, проявляется позднее |
| Типичный возраст манифестации | Первые недели жизни | Неонатальный период или раннее детство | Детство, подростковый или взрослый возраст |
| Ключевой диагностический показатель | Высокий 17-гидроксипрогестерон, электролитные нарушения, повышение ренина | Высокий 17-гидроксипрогестерон и признаки вирилизации без выраженной потери соли | Повышение 17-гидроксипрогестерона натощак и/или после пробы с АКТГ |
| Основные клинические проявления | Сольтеряющий криз, гипотензия, рвота, нарушение роста | Вирилизация и ускорение костного созревания | Гирсутизм, акне, нерегулярные менструации, бесплодие или преждевременное адренархе |
Лечение неклассической ВДКН не требуется автоматически всем пациентам и определяется выраженностью гиперандрогении, нарушениями цикла и репродуктивными планами. При клинически значимых проявлениях применяют низкие дозы глюкокортикоидов, а при бесплодии терапию подбирают с учётом овуляторной функции и сопутствующих причин. При сохранной функции надпочечников постоянная минералокортикоидная терапия обычно не нужна. Генетическое консультирование важно при планировании беременности и для оценки риска заболевания у потомства.