2) мочекаменной болезни
3) пузырно-мочеточникового рефлюкса (+)
4) инфравезикальной обструкции
Уретероцистонеостомия — операция реимплантации мочеточника в мочевой пузырь, применяемая прежде всего для устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При этом заболевании моча патологически забрасывается из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, что повышает риск рецидивирующего пиелонефрита, рефлюкс-нефропатии и формирования рубцов в паренхиме почки. Основной механизм первичного ПМР — врождённая недостаточность клапанного аппарата везикоуретерального соединения вследствие укорочения интрамурального отдела мочеточника.
Во время операции мочеточник проводят в новом подслизистом туннеле достаточной длины и вновь имплантируют в стенку мочевого пузыря. При наполнении и сокращении пузыря его стенка сдавливает интрамуральный сегмент мочеточника, формируя эффективный антирефлюксный механизм. Показаниями служат преимущественно стойкий ПМР высокой степени, рецидивирующие фебрильные инфекции мочевых путей на фоне консервативной терапии, появление новых рубцов почечной ткани или ухудшение функции почки; при вторичном рефлюксе необходимо одновременно устранить повышенное внутрипузырное давление или инфравезикальную обструкцию.
| Ситуация | Ключевой признак | Тактика |
|---|---|---|
| ПМР I–II степени | Заброс ограничен мочеточником или достигает лоханки без выраженной дилатации | Обычно наблюдение, лечение дисфункции нижних мочевых путей, при необходимости антибиотикопрофилактика |
| ПМР III степени | Умеренное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы | Индивидуальный выбор между наблюдением, эндоскопической коррекцией и реимплантацией |
| ПМР IV–V степени | Выраженная дилатация и извитость мочеточника, деформация чашечек, высокий риск повреждения почки | Часто требуется хирургическая коррекция, включая уретероцистонеостомию |
| Рецидивирующий фебрильный пиелонефрит | Инфекции верхних мочевых путей несмотря на профилактику и коррекцию нарушений мочеиспускания | Рассматривается оперативное восстановление антирефлюксного механизма |
| Рефлюкс-нефропатия | Рубцовые изменения по данным DMSA-сцинтиграфии, снижение дифференциальной функции почки | Необходима профилактика новых эпизодов инфекции и устранение значимого рефлюкса |
| Вторичный ПМР | Высокое внутрипузырное давление при нейрогенной дисфункции, клапанах задней уретры или другой обструкции | Сначала лечат основную причину; реимплантацию выполняют по сохраняющимся показаниям |
| Нефробластома, мочекаменная болезнь, инфравезикальная обструкция | Онкологический процесс, конкременты или нарушение оттока мочи имеют иной патогенез | Требуют специфического лечения и сами по себе не являются показанием к уретероцистонеостомии |
Диагноз ПМР подтверждают прежде всего микционной цистоуретрографией, которая позволяет визуализировать заброс контраста и определить его степень по международной классификации I–V. Ультразвуковое исследование оценивает состояние почек и мочевых путей, а радионуклидная сцинтиграфия выявляет рубцевание и функциональные потери. После реимплантации необходимо наблюдение для оценки рецидива инфекции, состояния верхних мочевых путей и функции почек. При правильно выбранных показаниях операция предотвращает дальнейшее повреждение почечной паренхимы, а не только устраняет сам факт заброса мочи.