2) пневмококком
3) протеем
4) синегнойной палочкой
Отмеченный вариант соответствует классическому представлению о наиболее агрессивном течении стрептококкового гнойного артрита, прежде всего вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Возбудитель продуцирует стрептолизины, гиалуронидазу, стрептокиназу и пирогенные экзотоксины, что способствует быстрому распространению инфекции по тканям, разрушению синовиальной оболочки и хряща, развитию бактериемии, сепсиса и инфекционно-токсического шока. Поэтому в традиционной учебной классификации именно гемолитический стрептококк относят к возбудителям наиболее тяжелых, быстро прогрессирующих форм гнойного артрита.
Инфекция может проникать в сустав гематогенно, после травмы, операции или распространения из соседнего очага. Клинически характерны высокая лихорадка, выраженная боль, припухлость и гиперемия сустава, вынужденное положение конечности и резкое ограничение движений; у грудных детей возможны псевдопаралич и малоспецифическое беспокойство. Диагноз подтверждают срочной пункцией сустава: получают мутный или гнойный экссудат с преимущественно нейтрофильным клеточным составом, снижением концентрации глюкозы и выявлением возбудителя при микроскопии или посеве. Одновременно выполняют посев крови, определяют С-реактивный белок и проводят ультразвуковое исследование, а при подозрении на остеомиелит или глубокое распространение инфекции — МРТ.
| Возбудитель | Типичная клиническая ситуация | Особенности течения и тактики |
|---|---|---|
| β-гемолитический стрептококк группы А | Гематогенное инфицирование, нередко на фоне инфекции кожи или верхних дыхательных путей | Быстрое разрушение тканей, выраженная интоксикация, риск бактериемии и токсического шока; необходимы срочное дренирование и системная антибактериальная терапия |
| Staphylococcus aureus | Наиболее частый современный возбудитель септического артрита у детей | Часто вызывает острый моноартрит и сопутствующий остеомиелит; эмпирическая терапия должна учитывать локальную устойчивость, включая риск MRSA |
| Пневмококк | Чаще у детей раннего возраста, при бактериемии или респираторной инфекции | Может приводить к тяжелому артриту, но обычно не отличается столь молниеносным тканеразрушающим действием, как инвазивная стрептококковая инфекция |
| Pseudomonas aeruginosa | Колотые раны, операции, внутрибольничная инфекция, иммунодефицит | Течение может быть тяжелым; выбор антибиотика определяется антибиотикограммой и вероятностью лекарственной устойчивости |
| Proteus spp. | Осложненные раны, послеоперационные и госпитальные инфекции | Встречается реже; чаще связан с полимикробным процессом, поэтому требуется микробиологическая верификация и коррекция терапии |
Септический артрит рассматривается как неотложное состояние независимо от конкретного возбудителя. Антибиотики начинают после взятия материала для посева, не откладывая лечение при септическом состоянии, а при наличии выпота выполняют пункционное или хирургическое дренирование и санацию сустава. Для стрептококка группы А после идентификации обычно выбирают β-лактамный препарат; при инвазивном токсин-опосредованном течении может потребоваться добавление препарата, подавляющего синтез токсинов. Раннее восстановление оттока гноя и адекватная антибактериальная терапия определяют сохранность хряща и функцию сустава.