2) перорально
3) трансдермально (+)
4) местно (вагинально)
Трансдермальный 17β-эстрадиол предпочтителен при наличии факторов тромботического риска или некоторых тромбофилий, если менопаузальная гормональная терапия (МГТ) в целом допустима. При нанесении через кожу эстроген поступает непосредственно в системный кровоток и в меньшей степени подвергается первичному прохождению через печень. Поэтому он оказывает значительно меньшее влияние на синтез печёночных факторов свертывания, фибриноген, антитромбин и систему протеина C, чем пероральный эстроген; потенциальный риск венозной тромбоэмболии при этом ниже.
Приливы относятся к вазомоторным симптомам менопаузы и требуют системного воздействия эстрогена, поэтому местные вагинальные формы обычно неэффективны для их купирования: их основное назначение — лечение генитоуринарного менопаузального синдрома. Подкожные импланты не являются стандартным вариантом из-за трудности коррекции дозы и невозможности быстрого прекращения поступления гормона. Трансдермальный путь не устраняет тромботический риск полностью, поэтому перед назначением оценивают перенесённую венозную тромбоэмболию, наследственную тромбофилию, ожирение, иммобилизацию, онкологические заболевания и другие противопоказания.
| Путь введения | Системное действие | Влияние на гемостаз | Основное клиническое применение |
|---|---|---|---|
| Трансдермальный эстрадиол | Обеспечивает стабильную концентрацию эстрогена в крови | Минимальное влияние на печёночный синтез факторов свертывания; предпочтителен при повышенном тромботическом риске | Купирование приливов и других системных симптомов при наличии показаний к МГТ |
| Пероральный эстроген | Системное действие после первичного прохождения через печень | Повышает синтез ряда прокоагулянтных факторов и может увеличивать риск венозной тромбоэмболии | Возможен у пациенток с низким тромботическим риском при отсутствии противопоказаний |
| Вагинальный эстроген в низких дозах | Преимущественно локальное действие, минимальная системная экспозиция | Обычно оказывает минимальное влияние на параметры свертывания | Сухость, жжение, диспареуния, дизурические симптомы при генитоуринарном менопаузальном синдроме; не предназначен для лечения приливов |
| Подкожный имплант | Длительное системное высвобождение гормона | Возможны системные эстрогенные эффекты; уровень гормона труднее контролировать | Не относится к стандартным предпочтительным методам МГТ при нарушениях коагуляции |
| Пероральный микронизированный прогестерон при сохранённой матке | Не устраняет приливы самостоятельно, но необходим для защиты эндометрия при системном эстрогене | Профиль риска зависит от препарата и сочетания с эстрогеном; выбор проводится индивидуально | Профилактика гиперплазии и рака эндометрия на фоне эстрогенотерапии |
| Негормональная терапия вазомоторных симптомов | Не повышает концентрацию эстрогенов | Не связана с эстроген-индуцированным усилением коагуляции | Рассматривается при противопоказаниях к МГТ или неприемлемом тромботическом риске |
Выбор трансдермального пути основан прежде всего на фармакокинетике эстрогена и меньшем воздействии на печёночный гемостаз. МГТ назначают в минимальной эффективной дозе после индивидуальной оценки пользы и риска. При перенесённой тромбоэмболии или выявленной тромбофилии требуется междисциплинарное решение с учётом возможности негормонального лечения. При сохранённой матке системный эстроген должен сочетаться с адекватной защитой эндометрия прогестагеном.