2) вторичного гипогонадизма
3) СТГ-дефицита
4) надпочечниковой недостаточности (+)
При пангипопитуитаризме дефицит АКТГ приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности, которая нередко имеет стертое или частичное клиническое течение. Назначение левотироксина повышает основной обмен, потребность тканей в кортизоле и скорость его метаболического клиренса, поэтому скрытая глюкокортикоидная недостаточность может быстро декомпенсироваться. Дополнительно тиреоидные гормоны способны усиливать проявления гипотензии, гипогликемии и гипонатриемии, характерных для дефицита кортизола.
Наиболее опасное осложнение — надпочечниковый криз с выраженной слабостью, рвотой, абдоминальной болью, артериальной гипотензией, гипогликемией, гипонатриемией и нарушением сознания. Поэтому до начала заместительной терапии левотироксином необходимо оценить функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: определить утренний кортизол и АКТГ, а при неопределенных результатах выполнить стимулирующую пробу с косинтропином. Если вторичную надпочечниковую недостаточность исключить нельзя, сначала назначают гидрокортизон, а затем тиреоидный гормон.
Дефицит СТГ, гонадотропинов или вазопрессина не создает такого непосредственного риска при начале терапии левотироксином. При этом коррекция других гормональных нарушений проводится поэтапно, с учетом клинического состояния и результатов обследования. В условиях пангипопитуитаризма особенно важно не ориентироваться только на уровень ТТГ: для диагностики центрального гипотиреоза оценивают свободный Т4 в сочетании с клиническими данными.
| Гормональная недостаточность | Ключевой механизм | Основные признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Дефицит АКТГ и кортизола; снижение стрессового ответа | Слабость, гипотензия, гипогликемия, гипонатриемия; обычно без выраженной гиперпигментации | Глюкокортикоидная терапия до или одновременно с левотироксином |
| Центральный гипотиреоз | Недостаточная секреция ТТГ вследствие поражения гипофиза или гипоталамуса | Снижение свободного Т4 при низком, нормальном или неадекватно повышенном ТТГ | Левотироксин после оценки кортизолового резерва |
| Несахарный диабет | Дефицит вазопрессина или резистентность к нему | Полиурия, полидипсия, гипернатриемия, низкая осмоляльность мочи | Десмопрессин и контроль водно-электролитного баланса |
| Вторичный гипогонадизм | Недостаточная секреция ЛГ и ФСГ | Гипогонадизм, нарушения менструального цикла, снижение либидо и фертильности | Заместительная терапия половыми гормонами или лечение бесплодия по показаниям |
| Дефицит СТГ | Недостаточная секреция соматотропина | У взрослых — снижение мышечной массы, работоспособности и качества жизни | Диагностика стимуляционными тестами; рекомбинантный СТГ при подтвержденном дефиците |
| Надпочечниковый криз | Острое несоответствие потребности в кортизоле и его продукции, иногда после начала терапии тиреоидными гормонами | Коллапс, рвота, гипогликемия, гипонатриемия, нарушение сознания | Немедленно гидрокортизон внутривенно, 0,9% раствор натрия хлорида, коррекция гипогликемии |
Таким образом, тиреоидные гормоны не устраняют, а могут выявить и усилить последствия недостатка кортизола. При подозрении на пангипопитуитаризм приоритетом является исключение вторичной надпочечниковой недостаточности. Безопасная последовательность заместительной терапии — обеспечение адекватной глюкокортикоидной защиты, затем коррекция центрального гипотиреоза. При остром ухудшении лечение надпочечникового криза начинают немедленно, не дожидаясь результатов гормональных исследований.