2) недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов
3) антагонистами рецепторов ангиотензина II
4) антагонистами минералокортикоидных рецепторов (+)
Диагностически значимое альдостерон-рениновое соотношение при подавленной активности ренина и повышенной либо неадекватно нормальной концентрации альдостерона указывает на вероятный первичный альдостеронизм — автономную продукцию альдостерона корой надпочечников. В норме увеличение объёма циркулирующей крови должно подавлять секрецию альдостерона, однако при первичном альдостеронизме этот механизм нарушен. Возможны артериальная гипертензия, особенно резистентная, гипокалиемия и метаболический алкалоз, хотя нормальный уровень калия не исключает заболевание.
Если подтверждающие тесты или уточнение источника гиперсекреции невозможны либо пациент от них отказывается, при высокой вероятности первичного альдостеронизма проводят медикаментозное лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Спиронолактон и эплеренон блокируют действие альдостерона в дистальных отделах нефрона, уменьшая реабсорбцию натрия и воды, экскрецию калия и водородных ионов, что способствует снижению артериального давления и коррекции гипокалиемии. Эплеренон обладает большей селективностью, тогда как спиронолактон чаще вызывает эндокринные нежелательные явления, включая гинекомастию и нарушения менструального цикла.
Дигидропиридиновые и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, а также блокаторы рецепторов ангиотензина II могут использоваться для контроля давления или как сопутствующая терапия, но не устраняют патологическое действие избытка альдостерона. Кроме того, блокаторы рецепторов ангиотензина II повышают активность ренина и способны искажать результаты повторной гормональной оценки. Поэтому при отсутствии возможности завершить диагностический алгоритм предпочтение отдают именно антагонистам минералокортикоидных рецепторов.
| Параметр | Типичные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Альдостерон-рениновое соотношение | Повышенное соотношение при подавленной концентрации или активности ренина; уровень альдостерона повышен либо неадекватно нормален | Скрининговый критерий вероятного первичного альдостеронизма; пороговые значения зависят от метода и единиц измерения |
| Первичный альдостеронизм | Автономная секреция альдостерона, низкий ренин, возможны гипокалиемия и метаболический алкалоз | Патогенетической основой гипертензии является задержка натрия и расширение объёма циркулирующей крови |
| Вторичный гиперальдостеронизм | Повышены и ренин, и альдостерон; возможны сердечная недостаточность, цирроз, стеноз почечных артерий или выраженная гиповолемия | Отличается от первичного альдостеронизма отсутствием подавления ренина; тактика лечения направлена на основное заболевание |
| Влияние гипокалиемии | Выраженное снижение калия может уменьшать секрецию альдостерона | Гипокалиемию необходимо скорректировать, поскольку она способна дать ложноотрицательную гормональную оценку |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Спиронолактон или эплеренон блокируют рецептор альдостерона в почках и других тканях-мишенях | Предпочтительная медикаментозная терапия при вероятном первичном альдостеронизме, когда подтверждающие исследования или хирургическая тактика недоступны |
| Другие антигипертензивные средства | Блокаторы кальциевых каналов снижают сосудистый тонус; блокаторы рецепторов ангиотензина II подавляют эффекты ангиотензина II | Контролируют давление, но не обеспечивают полноценной блокады действия избытка альдостерона и не заменяют антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
| Контроль безопасности лечения | Оценка калия, креатинина и расчётной скорости клубочковой фильтрации до начала терапии и после изменения дозы | Необходим для профилактики гиперкалиемии и ухудшения функции почек; дозу титруют по уровню давления, калия и переносимости |
При выборе антагониста минералокортикоидных рецепторов следует учитывать функцию почек и исходный уровень калия. Лечение обычно начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают её под лабораторным контролем. При возможности дальнейшего обследования сохраняется значение уточнения причины заболевания и его латерализации, поскольку односторонняя форма может быть показанием к хирургическому лечению. Однако до завершения такого обследования медикаментозная блокада действия альдостерона является наиболее обоснованной патогенетической тактикой.