2) 200-500
3) 2000-2500
4) 1500-1800
При гиперфосфатемии у пациентов с хронической болезнью почек рациональное ограничение поступления фосфора составляет примерно 800–1000 мг/сут. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации уменьшается почечная экскреция фосфатов, что приводит к их задержке и формированию нарушений минерального и костного обмена при ХБП (CKD-MBD). KDIGO рекомендует при стойком повышении сывороточного фосфора ограничивать его поступление с пищей, стремясь снизить повышенную концентрацию фосфата в направлении нормального диапазона.
Задержка фосфатов стимулирует секрецию FGF23 и паратиреоидного гормона, одновременно способствуя снижению образования кальцитриола. По мере прогрессирования ХБП эти компенсаторные механизмы становятся недостаточными, развивается вторичный гиперпаратиреоз, нарушается костное ремоделирование и повышается риск внескелетной, в том числе сосудистой, кальцификации. Поэтому диетическое ограничение фосфора является одним из базовых компонентов коррекции гиперфосфатемии наряду с фосфатсвязывающими препаратами, а у пациентов на диализе — с адекватным диализным удалением фосфатов.
При составлении рациона учитывают не только общее количество фосфора, но и его источник. Фосфатные пищевые добавки характеризуются особенно высокой биодоступностью, тогда как фосфор растительной пищи усваивается хуже из-за присутствия фитатов; поэтому ограничение промышленно переработанных продуктов нередко позволяет существенно уменьшить фосфорную нагрузку без неоправданного снижения белковой ценности питания. Такой подход важен для профилактики белково-энергетической недостаточности, особенно при поздних стадиях ХБП и диализной терапии.
| Подход или фактор | Клиническое значение при гиперфосфатемии |
|---|---|
| Ограничение пищевого фосфора | Ориентировочное потребление 800–1000 мг/сут уменьшает экзогенную фосфатную нагрузку. |
| Фосфатные пищевые добавки | Обладают высокой биодоступностью; продукты с ингредиентами, содержащими phos/phosphate , целесообразно максимально ограничивать. |
| Растительные источники | Фосфор преимущественно связан с фитатами и всасывается хуже, чем неорганические фосфаты пищевых добавок. |
| Животные продукты | Содержат хорошо усваиваемый органический фосфор; предпочтительны продукты с меньшим отношением фосфор/белок. |
| Фосфатсвязывающие препараты | Уменьшают кишечное всасывание фосфатов и применяются при недостаточном эффекте диетических мер с учетом кальциемии и других показателей CKD-MBD. |
| Диализ | При ХБП G5D обеспечивает удаление фосфатов; при стойкой гиперфосфатемии может потребоваться увеличение диализного клиренса фосфора. |
| Лабораторный контроль | Тактика определяется динамикой фосфора, кальция и паратиреоидного гормона, а не единичным изолированным показателем. |
Чрезмерно жесткое ограничение фосфора без оценки состава рациона нежелательно, поскольку продукты, богатые полноценным белком, одновременно могут содержать значительное количество фосфора. Поэтому предпочтение отдают снижению потребления наиболее биодоступных неорганических фосфатов и индивидуальному подбору рациона. Контроль фосфатемии проводится в комплексе с оценкой кальция, ПТГ и других признаков CKD-MBD. При недостаточной эффективности диеты лечебную стратегию дополняют фармакологическими и, у диализных пациентов, диализными методами коррекции.