2) ANCA-позитивного васкулита (+)
3) узелкового полиартериита
4) гигантоклеточного артериита
Тиреостатические препараты, прежде всего пропилтиоурацил, а реже тиамазол и карбимазол, могут индуцировать лекарственно-ассоциированный ANCA-васкулит. В его основе лежит образование антител к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, чаще к миелопероксидазе (MPO-ANCA, обычно p-ANCA), с активацией нейтрофилов и развитием некротизирующего воспаления мелких сосудов. Лихорадка, артралгии или артрит и кожная пурпура, особенно пальпируемая, являются характерными начальными проявлениями; возможны также гломерулонефрит, альвеолярное кровоизлияние и мононеврит.
Поэтому при появлении указанных симптомов необходимо исключить именно ANCA-ассоциированный васкулит, связанный с тиреостатической терапией. Обследование включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации, С-реактивный белок, исследование ANCA методом непрямой иммунофлюоресценции и количественное определение антител к MPO и PR3; по показаниям выполняют биопсию кожи или почки. Положительный ANCA сам по себе не подтверждает васкулит, поскольку может выявляться при длительном лечении без клинических проявлений, однако при системных симптомах подозрительный препарат обычно отменяют и срочно направляют пациента к эндокринологу и ревматологу.
| Заболевание или состояние | Тип поражения сосудов | Ключевые клинические признаки | Лабораторные и инструментальные ориентиры | Связь с тиреостатической терапией |
|---|---|---|---|---|
| Лекарственно-индуцированный ANCA-васкулит | Преимущественно мелкие сосуды, часто с pauci-immune-воспалением | Лихорадка, артралгии, пальпируемая пурпура, возможны гематурия, протеинурия, легочное кровотечение | MPO-ANCA чаще PR3-ANCA; повышение СРБ, активный мочевой осадок; диагноз подтверждается клинико-лабораторным комплексом, иногда биопсией | Особенно характерен для пропилтиоурацила; возможен при тиамазоле и карбимазоле |
| Микроскопический полиангиит | Мелкие сосуды | Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, легочно-почечный синдром, пурпура | Чаще MPO-ANCA; выраженная гематурия, протеинурия, цилиндры, рост креатинина | Может быть спровоцирован лекарствами, но не всегда связан с тиреостатиками |
| Гранулематоз с полиангиитом | Мелкие и средние сосуды | Синусит, отит, язвенные поражения верхних дыхательных путей, узелки или кровоизлияния в легких, нефрит | Чаще PR3-ANCA; характерны гранулематозные изменения при биопсии и поражение ЛОР-органов или легких | Не является типичной нежелательной реакцией на тиреостатическую терапию |
| Узелковый полиартериит | Средние и мелкие мышечные артерии | Миалгии, кожные узелки и livedo reticularis, мононеврит, абдоминальная боль, артериальная гипертензия | ANCA обычно отрицательны; возможны ишемические изменения органов, микроаневризмы артерий | Связь с тиреостатиками нехарактерна; отсутствие гломерулонефрита помогает в дифференциальной диагностике |
| Артериит Такаясу | Крупные артерии и аорта | Ослабление или асимметрия пульса, разница артериального давления на конечностях, сосудистые шумы, ишемия органов | Ангиография, КТ- или МР-ангиография с признаками стеноза, утолщения стенки или окклюзии крупных сосудов | Не объясняет типичную триаду лихорадки, артралгий и кожного васкулита на фоне тиреостатиков |
| Гигантоклеточный артериит | Крупные и средние артерии, особенно ветви наружной сонной артерии | Возраст обычно старше 50 лет, новая головная боль, болезненность височной артерии, челюстная хромота, нарушения зрения | Высокие СОЭ и СРБ; ультразвуковое исследование височных артерий, биопсия или визуализация крупных сосудов | Не является типичным лекарственно-индуцированным осложнением тиреостатической терапии |
При подозрении на лекарственный ANCA-васкулит тиреостатик не следует продолжать до завершения неотложной оценки, особенно при изменениях мочи, одышке, кровохарканье или снижении функции почек. Одновременно с васкулитом необходимо исключать агранулоцитоз, поскольку лихорадка на фоне тиреостатиков может быть его ранним признаком. При органоугрожающем течении лечение проводят системными глюкокортикостероидами и, при необходимости, ритуксимабом или циклофосфамидом по протоколам лечения ANCA-ассоциированных васкулитов.