2) гипоталамический
3) надпочечниковый
4) яичниковый (+)
При синдроме поликистозных яичников ведущим источником избыточной продукции андрогенов являются тека-клетки яичника. Их стероидогенез усиливается под влиянием лютеинизирующего гормона, гиперинсулинемии и повышенной активности ферментов, прежде всего CYP17A1. В результате увеличивается образование тестостерона и андростендиона, нарушается созревание фолликулов и формируется хроническая олиго- или ановуляция. Поэтому гиперандрогения при данном синдроме имеет преимущественно яичниковый генез.
Гиперандрогения может проявляться гирсутизмом, акне, андрогенной алопецией и повышением концентрации общего или свободного тестостерона. По Роттердамским критериям диагноз устанавливают при наличии как минимум двух из трех признаков: олиго-/ановуляции, клинической или биохимической гиперандрогении, поликистозной морфологии яичников — после исключения других причин. Дегидроэпиандростерон-сульфат преимущественно отражает продукцию андрогенов надпочечниками и при синдроме поликистозных яичников может быть слегка повышен, но выраженное его увеличение требует поиска надпочечниковой патологии.
Определение источника андрогенов необходимо для дифференциальной диагностики. Быстрое развитие вирилизации, значительное повышение тестостерона или ДГЭА-сульфата, а также появление симптомов в зрелом возрасте нехарактерны для обычного течения синдрома и заставляют исключать гормонально-активную опухоль, неклассическую врожденную дисфункцию коры надпочечников и гиперкортицизм. Лечение включает коррекцию массы тела и метаболических нарушений, комбинированные гормональные контрацептивы при отсутствии планов беременности, а при бесплодии вследствие ановуляции препаратом первой линии для индукции овуляции обычно является летрозол.
| Состояние | Преимущественный источник гормонов | Лабораторные особенности | Клинические ориентиры и тактика |
|---|---|---|---|
| Синдром поликистозных яичников | Тека-клетки яичников | Умеренное повышение общего или свободного тестостерона, иногда андростендиона; ДГЭА-сульфат нормальный или слегка повышен | Олиго-/ановуляция, гирсутизм, акне, метаболические нарушения; диагноз устанавливают после исключения других причин |
| Неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников | Кора надпочечников | Повышение 17-гидроксипрогестерона, при необходимости подтверждаемое тестом с косинтропином | Гиперандрогения и нарушения цикла могут имитировать синдром поликистозных яичников; требуется исследование 17-гидроксипрогестерона |
| Андроген-продуцирующая опухоль яичника | Опухолевая ткань яичника | Резкое повышение тестостерона, нередко при быстром нарастании симптомов | Вирилизация, быстрое прогрессирование; показаны визуализация яичников и онкологическая настороженность |
| Андроген-продуцирующая опухоль надпочечника | Кора надпочечника | Значительное повышение ДГЭА-сульфата, возможен рост тестостерона | Быстрое развитие гирсутизма или вирилизации; требуется визуализация надпочечников |
| Гиперкортицизм | Кора надпочечников с избыточной продукцией кортизола | Отклонения в тестах на автономную секрецию кортизола; андрогены могут быть повышены | Центральное ожирение, слабость мышц, пурпурные стрии, артериальная гипертензия; обследование на синдром Кушинга |
| Функциональная гипоталамо-гипофизарная ановуляция | Не сопровождается первичной гиперпродукцией андрогенов | Низкие или нормальные гонадотропины, обычно отсутствует биохимическая гиперандрогения | Аменорея на фоне дефицита энергии, стресса или чрезмерных нагрузок; поликистозная морфология и выраженный гирсутизм нехарактерны |
Содержание тестостерона следует оценивать валидированным методом, поскольку расчет свободной фракции зависит от уровня глобулина, связывающего половые гормоны. Перед интерпретацией результатов учитывают прием комбинированных контрацептивов, которые изменяют концентрацию SHBG и показатели андрогенов. Изолированное наличие поликистозной морфологии яичников без нарушений овуляции или гиперандрогении не является достаточным для постановки диагноза. Особенно важна оценка сердечно-сосудистого риска, углеводного обмена и липидного профиля, поскольку гиперинсулинемия поддерживает яичниковую гиперандрогению.