2) альдостерона и ренина
3) кальцитонина
4) паратгормона и кальция крови (+)
Сочетание соматотропиномы и синдрома Золлингера—Эллисона является основанием заподозрить синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН1). Его причиной чаще служит инактивирующая мутация гена MEN1, кодирующего белок менин. К классической триаде МЭН1 относятся первичный гиперпаратиреоз, опухоли энтеропанкреатической нейроэндокринной системы, включая гастриному, и аденомы гипофиза, в том числе соматотропинома.
Поэтому при такой клинической комбинации необходимо исследовать общий или ионизированный кальций и интактный паратгормон. Для первичного гиперпаратиреоза характерно повышение кальция при неадекватно нормальном или повышенном уровне паратгормона; при МЭН1 заболевание обычно обусловлено многофокусной гиперплазией околощитовидных желез, возникает в более молодом возрасте и может иметь рецидивирующее течение. Гиперкальциемия дополнительно стимулирует секрецию гастрина и способна усиливать гиперацидность, что имеет значение при гастриноме и синдроме Золлингера—Эллисона.
Определение кальцитриола, альдостерона с ренином или кальцитонина не позволяет оценить наиболее вероятный третий компонент МЭН1. Кальцитонин преимущественно используют для диагностики медуллярного рака щитовидной железы, характерного для МЭН2, а не МЭН1. Таким образом, оценка кальция и паратгормона является ключевым скрининговым исследованием для выявления сопутствующего первичного гиперпаратиреоза.
| Ситуация | Кальций крови | Интактный ПТГ | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичный гиперпаратиреоз при МЭН1 | Повышен, иногда периодически | Повышен или неадекватно нормальный | Поддерживает гиперфункцию околощитовидных желез; типично многофокусное поражение |
| Норма | В пределах референсного диапазона | В пределах референсного диапазона | Не исключает ранний или интермиттирующий гиперпаратиреоз; требуется динамическое наблюдение |
| Вторичный гиперпаратиреоз при дефиците витамина D или хронической болезни почек | Обычно нормальный или сниженный | Повышен | Повышение ПТГ является компенсаторным и не соответствует первичному гиперпаратиреозу |
| Гиперкальциемия, не связанная с ПТГ | Повышен | Подавлен | Следует искать опухолевую гиперкальциемию, избыток витамина D, лекарственные и другие причины |
| Гипопаратиреоз | Снижен | Снижен или неадекватно нормальный | Не подтверждает компонент МЭН1 в виде гиперпаратиреоза |
| Подозрение на МЭН1 | Оценивается совместно с ПТГ | Оценивается совместно с кальцием | Сочетание гиперпаратиреоза с опухолью гипофиза и гастриномой требует генетического консультирования и исследования гена MEN1 |
Подтверждение гиперпаратиреоза дополняет клиническую картину МЭН1 и определяет необходимость обследования родственников первой степени родства. При выявлении гиперкальциемии следует повторить измерение с учетом уровня альбумина либо определить ионизированный кальций. Дальнейшая оценка включает фосфор, креатинин, 25-гидроксивитамин D и суточную экскрецию кальция, а также поиск поражения органов-мишеней, прежде всего нефролитиаза и костной потери.