2) гемофилии
3) лейкозе (+)
4) капилляротоксикозе
Вторичная ангина является проявлением системного заболевания, а не самостоятельной локальной инфекцией миндалин. Наиболее характерна она для острого лейкоза, при котором сочетаются лейкемическая инфильтрация лимфоидной ткани, выраженная нейтропения и нарушение иммунной защиты. Дополнительную роль играет тромбоцитопения, обусловливающая кровоточивость слизистой оболочки и появление геморрагического компонента.
Клинически лейкемическая ангина часто протекает как язвенно-некротическое поражение миндалин: отмечаются высокая лихорадка, интенсивная боль при глотании, грязно-серые некротические налёты, неприятный запах изо рта, изъязвления и кровоточивость. Диагностическое значение имеют общий анализ крови с лейкоформулой и исследование мазка периферической крови: выявляются анемия, тромбоцитопения, нейтропения или патологические бластные клетки. Подтверждение острого лейкоза проводят исследованием костного мозга с иммунофенотипированием; травматичные вмешательства на миндалинах до оценки гемостаза нежелательны.
| Состояние | Поражение ротоглотки | Ключевые лабораторные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Острый лейкоз | Язвенно-некротическая ангина, кровоточивость, иногда гипертрофия миндалин и дёсен | Бласты в крови или костном мозге, анемия, тромбоцитопения, нейтропения | Типичный вариант вторичной ангины; требует срочной консультации гематолога |
| Агранулоцитоз | Глубокие некрозы и язвы миндалин, тяжёлая лихорадочная инфекция | Абсолютное число нейтрофилов обычно менее 0,5 × 109/л, бластных клеток нет | Может имитировать лейкемическую ангину; важны лекарственный анамнез и миелограмма |
| Геморрагический васкулит (IgA-васкулит) | Могут быть петехии и кровоточивость слизистых, но некротическая ангина не является ведущим признаком | Тромбоциты обычно сохранены; характерна пальпируемая пурпура, возможны абдоминальный и суставной синдромы | Кровоточивость обусловлена васкулитом, а не лейкемической инфильтрацией |
| Гемофилия | Возможны гематомы и кровоизлияния после травмы, без типичной воспалительно-некротической картины | Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальном числе тромбоцитов | Изолированное нарушение коагуляции не объясняет язвенно-некротическую ангину |
| Дифтерия ротоглотки | Плотные серо-белые фибринозные плёнки, тесно спаянные со слизистой и кровоточащие при снятии | Выделение токсигенного Corynebacterium diphtheriae из мазка | Инфекционная ангина с плёнками; необходимы изоляция и введение антитоксина по показаниям |
| Язвенно-плёнчатая ангина Симановского—Плаута—Венсана | Чаще односторонняя язва с грязным налётом и гнилостным запахом | В мазке обнаруживаются фузоспирохетозные ассоциации | Локальная инфекция обычно протекает без бластемии и выраженных цитопений |
| Первичный острый тонзиллит | Гиперемия, отёк, гнойные фолликулы или лакунарный налёт без глубокого некроза | Нейтрофильный лейкоцитоз, отсутствие бластных клеток и значимой тромбоцитопении | Не сопровождается признаками системного поражения кроветворной ткани |
Таким образом, правильным является указание на лейкоз как на классическую причину вторичной ангины. Сочетание некротического поражения миндалин с бледностью, петехиями, кровоточивостью, генерализованной лимфаденопатией или выраженной слабостью требует немедленного исследования периферической крови. При подозрении на острый лейкоз лечение проводится совместно с гематологом: назначают противоинфекционную терапию с учётом нейтропении, коррекцию цитопений и специфическую противолейкозную терапию.