2) 25
3) 16
4) 11 (+)
Мутация в кодоне 634 гена RET обычно представляет собой активирующий вариант p.Cys634 и относится к мутациям высокого риска при синдроме множественной эндокринной неоплазии типа 2A (МЭН 2A). Помимо медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы, этот вариант ассоциирован с первичным гиперпаратиреозом, который может длительно протекать бессимптомно. Повышенная вероятность раннего нарушения функции околощитовидных желез обосновывает начало биохимического скрининга с 11 лет.
Основу наблюдения составляет определение общего скорректированного по альбумину или ионизированного кальция в сыворотке; при выявлении гиперкальциемии исследуют концентрацию паратиреоидного гормона (ПТГ), фосфора, креатинина и 25-гидроксивитамина D. Первичный гиперпаратиреоз подтверждается повышенным уровнем кальция в сочетании с повышенным либо неадекватно нормальным ПТГ, поскольку при гиперкальциемии секреция ПТГ в норме должна быть подавлена. Ультразвуковое исследование и радионуклидная визуализация околощитовидных желез применяются после биохимического подтверждения диагноза, а не для первичного скрининга.
| Параметр | Клиническое значение при мутации RET p.Cys634 |
|---|---|
| Наследственный синдром | МЭН 2A с аутосомно-доминантным наследованием; характерны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и возможный первичный гиперпаратиреоз. |
| Срок начала скрининга | Биохимический контроль кальциевого обмена начинают с 11 лет, поскольку для кодона 634 характерен высокий риск и потенциально раннее развитие заболевания. |
| Первичное исследование | Определяют общий кальций с коррекцией по альбумину или ионизированный кальций; контроль проводят регулярно, обычно ежегодно. |
| Критерий первичного гиперпаратиреоза | Гиперкальциемия при повышенном или неадекватно нормальном уровне ПТГ; дополнительное значение имеют гипофосфатемия и повышение маркеров костного обмена. |
| Факторы, искажающие интерпретацию | Необходимо учитывать дефицит витамина D, хроническую болезнь почек, гипоальбуминемию и прием лекарственных препаратов, влияющих на кальциевый обмен. |
| Дифференциальная диагностика | При семейной гипокальциурической гиперкальциемии обычно выявляют низкую экскрецию кальция с мочой и варианты генов CASR, GNA11 или AP2S1; это состояние не является показанием к стандартной паратиреоидэктомии. |
| Роль визуализации | УЗИ шеи, сцинтиграфию с технецием-99m-сестамиби или 4D-КТ используют для предоперационной локализации патологически измененных желез после подтверждения диагноза. |
| Тактика при подтвержденном заболевании | Показания к операции оценивают с учетом выраженности гиперкальциемии, поражения почек и костей, возраста и семейного синдрома; при МЭН 2A нередко имеет место многожелезистая гиперплазия. |
Скрининг у носителей мутации p.Cys634 должен быть пожизненным, даже при отсутствии жалоб и нормальных результатах первых исследований. Выявление гиперкальциемии требует повторной оценки ПТГ и исключения вторичных причин его повышения. Генетическое консультирование и обследование родственников первой линии позволяют своевременно выявить носителей патогенного варианта. Наблюдение должно проводиться в специализированном центре с координацией эндокринолога, генетика и хирурга.