2) лекарственный
3) цитомегаловирусный
4) кандидозный (+)
Кандидозный эзофагит является наиболее частой причиной дисфагии при ВИЧ-инфекции на стадии 4В, поскольку выраженное снижение числа и функциональной активности CD4+-лимфоцитов нарушает клеточный иммунитет и контроль над условно-патогенной флорой. Наиболее часто возбудителем выступает Candida albicans. Поражение пищевода относится к маркерным оппортунистическим заболеваниям при глубоком иммунодефиците и может соответствовать СПИД-индикаторному состоянию.
Типичны прогрессирующая дисфагия, одинофагия (болезненное глотание), жжение или загрудинная боль; одновременно может присутствовать кандидоз ротоглотки, однако его отсутствие не исключает поражение пищевода. При эндоскопии выявляют множественные бело-жёлтые творожистые налёты, эрозии и гиперемию слизистой; налёты обычно снимаются, оставляя воспалённую поверхность. Диагноз подтверждают обнаружением дрожжевых клеток и псевдогиф в биоптате или соскобе при окрашивании PAS или по Грокотту.
В большинстве случаев назначают системный флуконазол обычно на 14–21 день с одновременной оценкой эффективности антиретровирусной терапии и степени иммунодефицита. При отсутствии ответа необходима эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, поскольку у пациентов с ВИЧ возможны сочетанные инфекции, устойчивость возбудителя или иная причина дисфагии. Цитомегаловирусный и герпетический эзофагит чаще проявляются язвенным поражением, а лекарственный эзофагит связан с приёмом конкретного препарата и обстоятельствами его проглатывания.
| Причина | Типичные условия и симптомы | Эндоскопические признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Кандидозный эзофагит | Глубокий иммунодефицит, чаще CD4+ ниже 200 клеток/мкл; дисфагия и одинофагия, возможен кандидоз полости рта | Белые или желтоватые налёты, эритема, поверхностные эрозии; налёты обычно снимаются | Дрожжевые клетки и псевдогифы в соскобе или биоптате; клиническое улучшение на системном флуконазоле |
| Цитомегаловирусный эзофагит | Обычно выраженный иммунодефицит, чаще CD4+ ниже 50 клеток/мкл; интенсивная одинофагия, загрудинная боль | Глубокие одиночные или множественные линейные язвы, преимущественно в среднем и нижнем отделах | Биопсия края язвы с выявлением цитомегаловирусных включений типа совиный глаз |
| Герпетический эзофагит | Иммунодефицит; острое болезненное глотание, лихорадка, иногда герпетические поражения губ или ротоглотки | Мелкие округлые или овальные язвы с приподнятыми краями, иногда сливающиеся | ПЦР или иммуногистохимия, выявление многоядерных гигантских клеток и маргинации хроматина в биоптате |
| Лекарственный эзофагит | Связь с приёмом таблеток без достаточного количества воды или непосредственно перед сном; иммунодефицит не является обязательным условием | Ограниченная язва, часто в области физиологического сужения пищевода | Анамнез приёма потенциально повреждающего препарата, эндоскопия; инфекционный возбудитель не обнаруживается |
| Рефлюкс-эзофагит | Изжога, регургитация, усиление симптомов после еды и в положении лёжа; дисфагия обычно длительно прогрессирует | Линейные эрозии и воспаление в дистальном отделе пищевода | Эндоскопия, при необходимости суточная pH-импедансометрия; отсутствуют признаки оппортунистической инфекции |
| Саркома Капоши или лимфома | Системный ВИЧ-ассоциированный процесс, возможны похудение, лихорадка, кожные или лимфатические проявления | Узловые, инфильтративные или опухолевые образования, иногда с изъязвлением | Гистологическое исследование биоптата с иммуногистохимической верификацией опухоли |
Появление дисфагии у пациента с ВИЧ требует оценки вирусной нагрузки, числа CD4+-лимфоцитов и наличия других оппортунистических инфекций. Отсутствие эффекта от флуконазола в течение нескольких дней является основанием для эндоскопической верификации, а не для неограниченного продолжения эмпирической терапии. Раннее лечение кандидозного эзофагита уменьшает риск обезвоживания, нарушения питания и распространения инфекции.