2) тел позвонков (+)
3) шейки плечевой кости
4) шейки бедренной кости
Длительная терапия системными глюкокортикоидами наиболее существенно увеличивает риск компрессионных переломов тел позвонков. Глюкокортикоиды подавляют дифференцировку и активность остеобластов, усиливают апоптоз остеобластов и остеоцитов, а в начальный период лечения могут повышать костную резорбцию. Дополнительно снижается всасывание кальция в кишечнике, увеличивается его почечная потеря и нарушается регуляция костного ремоделирования.
Позвонки содержат преимущественно трабекулярную (губчатую) костную ткань, которая метаболически активнее и быстрее теряет прочность при избытке глюкокортикоидов, чем кортикальная кость. Поэтому переломы тел позвонков могут возникать уже в первые месяцы лечения и при умеренном снижении минеральной плотности кости; нередко они протекают бессимптомно и выявляются при рентгенографии или количественной оценке деформаций позвонков. Клиническими проявлениями могут быть острая или хроническая боль в спине, уменьшение роста, усиление грудного кифоза.
| Локализация или признак | Преобладающий тип костной ткани | Особенности при глюкокортикоидной терапии | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Тела позвонков | Преимущественно трабекулярная | Наиболее быстрое снижение прочности и высокий риск компрессионных переломов | Перелом может быть бессимптомным; оценивается по рентгенографии, КТ или визуализации переломов позвонков |
| Проксимальный отдел бедренной кости | Смешанная: кортикальная и трабекулярная | Риск перелома достоверно повышается, особенно при длительном лечении, возрасте и падениях | Перелом обычно является тяжелым клиническим событием с высокой летальностью и инвалидизацией |
| Дистальный отдел лучевой кости | Преимущественно кортикальная | Риск возрастает, но обычно менее выраженно, чем риск позвонковых переломов | Чаще связан с падением на вытянутую руку и снижением минеральной плотности периферического скелета |
| Проксимальный отдел плечевой кости | Смешанная | Переломы возможны на фоне остеопороза и повышенной склонности к падениям | Не относятся к наиболее специфичным и ранним проявлениям глюкокортикоидного остеопороза |
| Минеральная плотность кости | Оценивается методом DXA | Снижение показателя не всегда отражает истинный риск, поскольку глюкокортикоиды ухудшают качество костной ткани | Результат интерпретируют вместе с возрастом, дозой и длительностью терапии, фактом предшествующих переломов и риском падений |
| Компрессионная деформация позвонка | Повреждение трабекулярного каркаса | Может возникнуть после минимальной травмы или без нее | Считается переломом вследствие хрупкости и существенно повышает последующий риск новых переломов |
При назначении системных глюкокортикоидов необходимо заранее оценивать риск переломов и проводить профилактику: использовать минимальную эффективную дозу, обеспечивать достаточное поступление кальция и витамина D, рекомендовать физическую активность и профилактику падений. При высоком риске рассматривается медикаментозная терапия остеопороза, включая бисфосфонаты или другие препараты согласно клиническим рекомендациям. Контроль минеральной плотности кости и поиск ранее перенесенных бессимптомных переломов позвоночника позволяют своевременно скорректировать лечение.