2) эрозивном гастрите
3) гиперкальциемии
4) гипокальциемии (+)
Гипокальциемия является абсолютным противопоказанием к введению препарата Пролиа® (деносумаб). Деносумаб — моноклональное антитело к лиганду RANK (RANKL), которое подавляет образование, активность и выживание остеокластов. В результате резко уменьшается костная резорбция и поступление кальция из костной ткани в кровоток, поэтому исходно сниженная концентрация кальция может дополнительно уменьшиться вплоть до развития тетании, судорог, удлинения интервала QT и нарушений сердечного ритма.
Перед началом лечения необходимо определить общий кальций с поправкой на альбумин либо ионизированный кальций, устранить гипокальциемию и обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м² само по себе не является формальным абсолютным противопоказанием, поскольку деносумаб не выводится почками и коррекция дозы по СКФ не предусмотрена. Однако при выраженной хронической болезни почек, особенно при диализе и минерально-костных нарушениях, существенно возрастает риск тяжёлой и длительной гипокальциемии, что требует оценки фосфорно-кальциевого обмена и усиленного лабораторного контроля.
Эрозивный гастрит не относится к противопоказаниям, поскольку препарат вводится подкожно и не оказывает прямого контактного повреждающего действия на слизистую оболочку желудка, характерного для пероральных бисфосфонатов. Гиперкальциемия также не является противопоказанием: блокада RANKL, напротив, способствует снижению выхода кальция из костной ткани, хотя назначение Пролиа® должно определяться наличием зарегистрированных показаний к лечению остеопороза.
| Состояние или показатель | Клиническое значение перед введением деносумаба | Тактика |
|---|---|---|
| Подтверждённая гипокальциемия | Абсолютное противопоказание из-за риска дальнейшего снижения кальция | Отложить введение; нормализовать кальций и устранить причину нарушения |
| СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² | Не абсолютное противопоказание, но фактор высокого риска тяжёлой гипокальциемии | Оценить кальций, фосфор, магний, паратгормон и статус витамина D |
| Диализ или ХБП-минерально-костное нарушение | Особенно высокий риск симптомной и продолжительной гипокальциемии | Привлечь специалиста по нарушениям минерального обмена; проводить частый мониторинг |
| Дефицит витамина D | Снижает кишечное всасывание кальция и повышает риск осложнений | Восполнить витамин D до начала лечения |
| Гипопаратиреоз или состояние после операций на щитовидной железе | Ограничивает компенсаторное поддержание концентрации кальция | Индивидуально скорректировать кальций и активные метаболиты витамина D |
| Эрозивный гастрит | Не относится к специфическим противопоказаниям для подкожного деносумаба | Лечить заболевание желудка независимо от антиостеопоротической терапии |
| Гиперкальциемия | Не является противопоказанием, но требует выяснения этиологии | Исключить гиперпаратиреоз, опухолевый процесс и другие причины |
После введения деносумаба особое внимание уделяют пациентам с нарушением функции почек, мальабсорбцией, гипопаратиреозом и дефицитом витамина D. Появление парестезий, мышечных спазмов, тремора, спутанности сознания или судорог требует срочного определения кальция и проведения коррекции. Пациент должен получать кальций и витамин D в рекомендованных дозах на протяжении лечения. Следовательно, препарат назначают только после лабораторного подтверждения нормального кальциевого обмена.