2) 75
3) 55
4) 35
Первичный гиперпаратиреоз является наиболее частым и нередко самым ранним проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН1). Его пенетрантность, то есть вероятность развития заболевания у носителя патогенного варианта гена MEN1, к зрелому возрасту достигает приблизительно 95%. Поэтому именно это значение считается правильным для распространённости первичного гиперпаратиреоза среди пациентов с МЭН1.
Ген MEN1 кодирует белок менин, выполняющий функцию опухолевого супрессора. Инактивация второй копии гена в клетках приводит к гиперплазии околощитовидных желез, причём обычно поражаются сразу несколько желез, а не формируется единичная аденома. Биохимическим признаком заболевания служит повышение общего или ионизированного кальция при повышенном либо неадекватно нормальном уровне паратиреоидного гормона; часто выявляются гипофосфатемия и гиперкальциурия.
Гиперпаратиреоз при МЭН1 может длительно протекать малосимптомно, однако способен вызывать нефролитиаз, снижение минеральной плотности костной ткани, патологические переломы, мышечную слабость и желудочно-кишечные жалобы. В отличие от спорадического варианта, заболевание часто начинается в более молодом возрасте и имеет многоочаговый характер. При подтверждённом синдроме необходимо обследование на другие компоненты МЭН1 — опухоли гипофиза и гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли.
| Признак | ПГПТ при МЭН1 | Спорадический ПГПТ | Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия |
|---|---|---|---|
| Генетическая основа | Патогенный вариант MEN1, аутосомно-доминантное наследование | Чаще соматические изменения; наследственный анамнез обычно отсутствует | Чаще варианты генов CASR, GNA11 или AP2S1 |
| Поражение околощитовидных желез | Многоочаговая гиперплазия, обычно вовлечены 3–4 железы | Чаще одиночная аденома одной железы | Гиперплазия не является типичным механизмом; гиперпаратиреоз отсутствует |
| Возраст и течение | Более раннее начало, высокая пожизненная пенетрантность, возможны рецидивы | Обычно манифестация в среднем или пожилом возрасте | Гиперкальциемия обычно стабильная, часто обнаруживается случайно с детства |
| Кальций и ПТГ | Гиперкальциемия с повышенным или неадекватно нормальным ПТГ | Аналогичный биохимический профиль | Кальций повышен, ПТГ нормальный или слегка повышен; выраженного ПГПТ нет |
| Кальций в моче | Обычно нормальный или повышенный; оценка зависит от функции почек и уровня витамина D | Чаще нормальный или повышенный | Сниженный; отношение клиренса кальция к клиренсу креатинина часто менее 0,01 |
| Визуализация | УЗИ и сцинтиграфия могут показывать несколько увеличенных желез, но не заменяют биохимию | Чаще выявляется один доминирующий очаг | Специфических признаков ПГПТ обычно нет |
| Хирургическая тактика | При показаниях требуется двусторонняя ревизия шеи и многоочаговая операция: субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная с аутотрансплантацией | Обычно достаточно удаления выявленной патологической железы | Операция, как правило, не показана; важно отличить состояние от ПГПТ |
Высокая частота первичного гиперпаратиреоза обусловливает необходимость регулярного определения кальция и ПТГ у пациентов с МЭН1. При выявлении патогенного варианта MEN1 показано медико-генетическое консультирование и обследование родственников первой степени родства. После хирургического лечения требуется длительное наблюдение, поскольку многоочаговая гиперплазия повышает риск персистирующего или рецидивирующего заболевания.