2) 3,0
3) 1,8
4) 1,4 (+)
Постинфарктный кардиосклероз подтверждает наличие перенесённого инфаркта миокарда и относится к установленному атеросклеротическому сердечно-сосудистому заболеванию. Такой пациент имеет очень высокий сердечно-сосудистый риск, поэтому целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) должен быть ниже 1,4 ммоль/л. Дополнительно рекомендуется снизить концентрацию ЛПНП не менее чем на 50% от исходного значения, если исходный уровень известен.
ЛПНП участвуют в проникновении и накоплении холестерина в интиме артерий, формировании и прогрессировании атеросклеротической бляшки, её воспалении и разрыве с последующим тромбозом. Чем ниже уровень ЛПНП у больных с уже перенесённым инфарктом, тем меньше вероятность повторных инфарктов, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти; снижение ЛПНП примерно на 1 ммоль/л ассоциируется с уменьшением риска крупных сосудистых событий примерно на 20–25%. Поэтому значение менее 1,4 ммоль/л является обоснованной целью вторичной профилактики, а не просто желательным лабораторным показателем.
Для достижения цели применяют максимально переносимую высокоинтенсивную статинотерапию, при недостаточном эффекте добавляют эзетимиб, а при сохраняющемся превышении целевого уровня или очень высоком риске рассматривают ингибитор PCSK9. Контроль липидного профиля проводят после начала или изменения лечения, затем регулярно в динамике с оценкой приверженности и переносимости терапии.
| Категория сердечно-сосудистого риска | Основные критерии | Целевой ЛПНП, ммоль/л | Принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Низкий риск | Нет значимого поражения органов-мишеней, сахарного диабета и установленного атеросклеротического заболевания | <3,0 | Модификация образа жизни; медикаментозная терапия по индивидуальным показаниям |
| Умеренный риск | Наличие факторов риска без признаков высокого или очень высокого риска | <2,6 | Диета, физическая активность, коррекция артериального давления и других факторов риска |
| Высокий риск | Выраженный фактор риска, хроническая болезнь почек или значительная гиперхолестеринемия | <1,8 и снижение не менее чем на 50% | Обычно требуется статин высокой интенсивности |
| Очень высокий риск: установленное атеросклеротическое заболевание | Перенесённый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, ишемический инсульт или периферический атеросклероз | <1,4 и снижение не менее чем на 50% | Вторичная профилактика: статин, затем последовательное добавление эзетимиба и при необходимости ингибитора PCSK9 |
| Повторное сосудистое событие | Новый инфаркт или инсульт в течение 2 лет на фоне оптимальной терапии | В отдельных рекомендациях рассматривается цель <1,0 | Требуется проверка приверженности, интенсификация гиполипидемической терапии и уточнение причин недостаточного ответа |
| Недостижение целевого уровня | ЛПНП остаётся выше индивидуальной цели после назначения максимально переносимой дозы статина | Оценивается относительно установленной категории риска | Добавление эзетимиба, а при сохраняющемся превышении цели — терапии, направленной на PCSK9 |
Таким образом, перенесённый инфаркт переводит пациента в категорию очень высокого риска независимо от текущего самочувствия. Целевой уровень ЛПНП менее 1,4 ммоль/л соответствует стратегии интенсивной вторичной профилактики и объясняет правильность отмеченного значения. Оценивать следует не только абсолютный показатель, но и процент его снижения от исходного уровня. Липидснижающая терапия должна сочетаться с отказом от курения, контролем артериального давления, сахарного диабета, массы тела и физической активностью.