2) в первые 5 недель беременности
3) после 36 недели (+)
4) сразу после зачатия
Правильный ответ — после 36-й недели беременности. В этот период у женщины с сахарным диабетом может снижаться потребность в инсулине вследствие уменьшения выраженности плацентарной инсулинорезистентности и, особенно при патологическом течении беременности, ухудшения функции плаценты. Если прежняя доза инсулина сохраняется, она становится избыточной и повышает вероятность, в том числе ночных, гипогликемий.
Клинически настораживающим признаком является необъяснимое снижение суточной потребности в инсулине, повторные эпизоды низкой гликемии, уменьшение выраженности постпрандиальной гипергликемии. Такое изменение нельзя автоматически считать физиологическим: необходимо исключить плацентарную недостаточность и оценить состояние плода с помощью акушерского осмотра, кардиотокографии, ультразвуковой фетометрии и допплерометрии. Симптомы гипогликемии включают потливость, тремор, сердцебиение, чувство голода, слабость; при нейрогликопении появляются спутанность сознания, нарушения речи, судороги.
Следует учитывать, что повышенная склонность к гипогликемии возможна и в первом триместре из-за возросшей чувствительности к инсулину, тошноты и нерегулярного питания. Однако в тестовой ситуации ключевым является позднее, особенно внезапное, снижение потребности в инсулине после 36 недель, которое может отражать ослабление контринсулярного влияния плаценты или её функциональное неблагополучие.
| Период или ситуация | Метаболические особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| I триместр | Чувствительность к инсулину может увеличиваться; часты тошнота, рвота и снижение потребления пищи | Возможны ранние, особенно ночные, гипогликемии; требуется индивидуальная коррекция доз |
| II триместр | Постепенно нарастает инсулинорезистентность под влиянием плацентарных гормонов | Потребность в инсулине обычно увеличивается, риск гипогликемии относительно ниже |
| III триместр до 36 недель | Инсулинорезистентность обычно выражена максимально вследствие действия плацентарного лактогена, прогестерона, кортизола и плацентарного гормона роста | Чаще требуется увеличение базальной и прандиальной терапии |
| После 36 недель | Может снижаться потребность в инсулине; внезапное снижение особенно характерно для нарушения функции плаценты | Возрастает риск гипогликемии при сохранении прежних доз; необходимо акушерское обследование |
| Глюкоза менее 3,9 ммоль/л | Порог настороженности, используемый для выявления и профилактики гипогликемии | Требуется оценить причины, питание, дозу инсулина и повторяемость эпизодов |
| Глюкоза менее 3,0 ммоль/л | Клинически значимая гипогликемия | Высок риск нейрогликопенических симптомов и необходимости срочной коррекции |
| Тяжёлая гипогликемия | Состояние, при котором пациентка не может самостоятельно принять углеводы и нуждается в помощи окружающих | Требуются глюкагон или внутривенное введение глюкозы медицинскими работниками |
При сохранённом сознании гипогликемию обычно купируют быстрыми углеводами с повторным измерением глюкозы через 15 минут. Любое резкое или стойкое уменьшение потребности в инсулине в конце беременности требует пересмотра терапии и оценки плацентарно-плодового комплекса. После родоразрешения инсулинорезистентность быстро уменьшается, поэтому дозы инсулина также нуждаются в немедленной коррекции.