2) метронидазола 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней
3) ванкомицина 125 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней (+)
4) ванкомицина 125 мг 4 раза в сутки в течение 21 дня
При нетяжёлом первом эпизоде инфекции, вызванной Clostridioides difficile, стандартной схемой является пероральный ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Препарат практически не всасывается из кишечника, поэтому создаёт высокую концентрацию непосредственно в просвете толстой кишки при минимальном системном и плацентарном воздействии, что особенно важно во время беременности. Бактерицидный эффект связан с ингибированием синтеза клеточной стенки C. difficile.
Нетяжёлое течение обычно устанавливают при наличии клинически значимой диареи и отсутствии признаков системной токсичности; ориентировочными лабораторными критериями являются лейкоцитоз не более 15×109/л и уровень креатинина менее 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). У беременных креатинин оценивают с учётом физиологического снижения его концентрации и исходного уровня пациентки. Метронидазол в настоящее время не считается предпочтительным средством при начальном эпизоде из-за меньшей эффективности и большей системной экспозиции, а продление лечения до 21 дня не является стандартом и может усиливать нарушение кишечной микробиоты.
| Параметр | Нетяжёлое течение | Тяжёлое течение | Молниеносное течение |
|---|---|---|---|
| Клиническая характеристика | Диарея без гипотонии, шока, кишечной непроходимости или выраженного мегаколона | Выраженная диарея и признаки воспалительной реакции без шока | Гипотония или шок, илеус, токсический мегаколон, быстро нарастающая органная дисфункция |
| Лейкоциты | Обычно ≤15×109/л | Обычно >15×109/л | Может быть выраженный лейкоцитоз либо лейкопения при сепсисе |
| Креатинин | Обычно <1,5 мг/дл; при беременности важна оценка относительно исходного уровня | Обычно ≥1,5 мг/дл или значимое повышение относительно исходного значения | Признаки острого повреждения почек и другой органной дисфункции |
| Подтверждение диагноза | ≥3 неоформленных испражнения за 24 часа плюс токсигенный штамм/токсин или соответствующая эндоскопическая картина | Те же диагностические критерии | Те же критерии в сочетании с системной токсичностью |
| Ванкомицин внутрь | 125 мг 4 раза в сутки 10 дней | Обычно 125 мг 4 раза в сутки 10 дней; выбор зависит от клинической ситуации | 500 мг 4 раза в сутки; при илеусе возможно ректальное введение |
| Дополнительная терапия | Регидратация, коррекция электролитов, отмена провоцирующего антибиотика при возможности | Интенсивное наблюдение и лечение осложнений | Внутривенный метронидазол, хирургическая консультация и лечение в условиях интенсивной терапии |
| Особенности беременности | Пероральный ванкомицин предпочтителен при необходимости антибактериальной терапии благодаря минимальной абсорбции | Требуется индивидуальная оценка пользы и риска совместно с акушером-гинекологом | Приоритет имеют стабилизация матери и предотвращение септических осложнений |
Современные рекомендации при первом эпизоде инфекции также рассматривают фидаксомицин как предпочтительный вариант у части взрослых пациентов, однако пероральный ванкомицин остаётся эффективной и широко применяемой схемой, в том числе при беременности. Необходимо избегать необоснованного назначения противодиарейных средств, особенно при подозрении на тяжёлое течение или илеус. При рецидиве тактика меняется: могут использоваться фидаксомицин либо пролонгированные пульс-терапевтические схемы ванкомицина. Состояние беременной требует контроля гидратации, электролитов, функции почек и признаков системной инфекции.