2) нарушение целостности легочной мембраны (+)
3) острая почечная недостаточность
4) острая левожелудочковая недостаточность
Токсический отёк лёгких относится преимущественно к некардиогенному варианту и развивается вследствие прямого повреждения альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров токсическими веществами, особенно раздражающими газами и парами. Нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны повышает её проницаемость, поэтому в интерстиций и альвеолы выходит богатая белком жидкость. Дополнительно повреждаются сурфактант и механизмы мукоцилиарного клиренса, что приводит к спадению альвеол, снижению растяжимости лёгких и выраженной гипоксемии.
Клинически процесс может иметь скрытый период, после которого быстро нарастают одышка, кашель с пенистой мокротой, влажные хрипы и цианоз. Рентгенологически или при компьютерной томографии выявляются двусторонние диффузные инфильтраты; при этом отёк не объясняется левожелудочковой недостаточностью. Поэтому повреждение лёгочной мембраны является ключевым патогенетическим звеном, тогда как угнетение центральной нервной системы и острая почечная недостаточность могут быть проявлениями тяжёлого отравления или осложнениями, но не определяют механизм формирования отёка.
Принципиальное отличие токсического отёка от кардиогенного заключается в повышении проницаемости аэрогематического барьера при отсутствии первичной декомпенсации насосной функции левого желудочка. В клинической практике оценка включает анализ обстоятельств экспозиции, динамики симптомов, газового состава крови, данных рентгенографии или КТ, эхокардиографии и признаков перегрузки объёмом.
| Признак | Токсический (некардиогенный) отёк | Кардиогенный отёк | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичное повреждение | Альвеолярный эпителий и эндотелий капилляров | Левый желудочек и лёгочные вены | Определяет механизм накопления жидкости в лёгких |
| Проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны | Выраженно повышена; экссудат богат белком | Относительно сохранена; преобладает гидростатическая фильтрация | Подтверждает некардиогенный характер процесса |
| Фактор риска | Ингаляция токсических газов, паров, дыма; системное отравление | Инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности, клапанная патология | Анамнез часто позволяет установить этиологию |
| Гемодинамика | Нет обязательных признаков левожелудочковой недостаточности; давление заклинивания обычно не повышено | Повышены давление наполнения левых отделов сердца и давление в лёгочных капиллярах | Помогает различать варианты отёка |
| Лучевая картина | Двусторонние инфильтраты, часто без кардиомегалии и выраженного плеврального выпота | Инфильтраты сочетаются с кардиомегалией, венозным застоем, возможным выпотом | Оценивается в совокупности с клиникой и эхокардиографией |
| Ключевая функциональная проблема | Тяжёлая гипоксемия из-за нарушения диффузии и внутрилёгочного шунтирования | Застой и повышение гидростатического давления в малом круге | Определяет необходимость респираторной поддержки |
При подозрении на токсический отёк необходимо немедленно прекратить контакт с токсикантом и обеспечить респираторную поддержку с контролируемой оксигенацией. При тяжёлой гипоксемии применяют неинвазивную или инвазивную вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха, предотвращая перерастяжение альвеол. Диуретики не являются универсальным лечением некардиогенного отёка и показаны главным образом при сопутствующей гипергидратации или сердечной недостаточности. Наблюдение должно продолжаться даже при первоначально умеренных проявлениях, поскольку после латентного периода возможно быстрое ухудшение.