2) на фоне кратковременной, но выраженной автономной гиперпродукцией кортизола опухолью, что может потребовать длительной, если не пожизненной, заместительной терапии
3) на фоне длительной автономной гиперпродукцией кортизола опухолью, что может потребовать длительной, если не пожизненной, заместительной терапии (+)
4) на фоне длительной автономной гиперпродукцией кортизола опухолью, что чаще всего требует кратковременной заместительной терапии
При субклиническом синдроме Кушинга, более корректно называемом автономной секрецией кортизола лёгкой степени, опухоль надпочечника длительно продуцирует кортизол независимо от адренокортикотропного гормона (АКТГ). Хроническое снижение секреции АКТГ лишает кору контралатерального надпочечника трофического стимула, прежде всего зоны пучковой и сетчатой, что приводит к её функциональной атрофии. После удаления источника гиперкортицизма уровень кортизола резко снижается, а атрофированный контралатеральный надпочечник может не обеспечить адекватный ответ на стресс.
Отсутствие выраженных клинических признаков гиперкортицизма не исключает значимого подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Риск послеоперационной надпочечниковой недостаточности возрастает при длительном течении автономной секреции, низкой концентрации АКТГ и дегидроэпиандростерона-сульфата, а также при признаках снижения функционального резерва коры надпочечников. Поэтому именно длительная автономная гиперпродукция кортизола может потребовать не только кратковременного, но и длительного, в редких случаях пожизненного, лечения глюкокортикоидами, что соответствует варианту 3.
До восстановления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы назначают заместительную терапию гидрокортизоном, особенно в периоперационном периоде и при интеркуррентных заболеваниях. Возможность отмены препарата оценивают по утреннему кортизолу, уровню АКТГ и результатам стимуляционной пробы с 250 мкг тетракозактида; конкретные пороговые значения зависят от используемого метода определения кортизола. Минералокортикоидная недостаточность обычно не развивается, поскольку секреция альдостерона преимущественно регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой и концентрацией калия.
| Показатель или ситуация | Типичная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Автономная секреция кортизола лёгкой степени | Недостаточное подавление кортизола после ночной пробы с 1 мг дексаметазона, часто более 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл), при отсутствии явных признаков синдрома Кушинга | Даже при стёртой клинической картине возможно хроническое подавление АКТГ |
| Гипофизарно-надпочечниковая адаптация | Сниженные АКТГ и ДГЭА-S, уменьшение функционального резерва контралатеральной коры | Повышается вероятность послеоперационной недостаточности и замедленного восстановления |
| Длительность гиперкортицизма | Продолжительная автономная продукция кортизола с хронической АКТГ-супрессией | Возможна выраженная атрофия коры контралатерального надпочечника, иногда с длительным или неполным восстановлением |
| Послеадреналэктомическая недостаточность | Слабость, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, гипонатриемия, гипогликемия; электролитные нарушения могут быть умеренными | Требует своевременного назначения глюкокортикоидов и исключения адреналового криза |
| Утренний кортизол после операции | Высокий уровень поддерживает достаточную функцию, низкий или промежуточный результат требует динамической оценки | Используется для решения вопроса о продолжении или снижении заместительной терапии |
| Проба с тетракозактидом | Недостаточный прирост кортизола после стимуляции указывает на снижение функционального резерва надпочечников | Подтверждает необходимость продолжения заместительной терапии; интерпретация проводится с учётом метода анализа |
| Заместительное лечение | Гидрокортизон с последующей индивидуальной отменой или снижением дозы при восстановлении функции | Пациенту необходимы правила увеличения дозы при лихорадке, травме и операции; флудрокортизон обычно не требуется |
Послеоперационная недостаточность при автономной секреции кортизола может быть временной, поскольку восстановление АКТГ и регенерация функциональной активности коры иногда занимают месяцы. Однако длительная супрессия оси способна привести к стойкому дефициту кортизола, поэтому ранняя отмена гидрокортизона без лабораторного подтверждения восстановления опасна. Особое внимание следует уделять симптомам гипотензии, повторной рвоте, выраженной слабости и гипогликемии. Пациент должен иметь письменные рекомендации по стрессовому увеличению дозы и информировать медицинских работников о риске надпочечниковой недостаточности.