2) длительная терапия глюкокортикоидами (+)
3) послеродовый инфаркт гипофиза
4) оперативные вмешательства в области гипофиза
Наиболее частой причиной вторичной надпочечниковой недостаточности является длительная терапия глюкокортикоидами. Экзогенные препараты подавляют секрецию кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса и адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза по механизму отрицательной обратной связи. При длительном снижении стимуляции происходит атрофия пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, вследствие чего уменьшается синтез кортизола и нарушается его стресс-индуцированное повышение. Риск особенно возрастает при системном применении препаратов в дозах выше физиологических в течение нескольких недель и более; подавление оси возможно также при высоких дозах ингаляционных, внутрисуставных или местных глюкокортикоидов.
Для вторичной формы характерны низкий или неадекватно нормальный уровень АКТГ и сниженная секреция кортизола при сохранной продукции альдостерона, поскольку последняя преимущественно регулируется ренин-ангиотензиновой системой и концентрацией калия. Поэтому гиперкалиемия, выраженная дегидратация и гиперпигментация, типичные для первичной надпочечниковой недостаточности, обычно отсутствуют. Диагностика основывается на определении кортизола утром, концентрации АКТГ и, при необходимости, проведении теста с синтетическим аналогом АКТГ; снижение пикового кортизола ниже лабораторно валидированного порога свидетельствует о недостаточном функциональном резерве коры надпочечников.
| Признак | Вторичная недостаточность после глюкокортикоидов | Первичная надпочечниковая недостаточность |
|---|---|---|
| Уровень АКТГ | Снижен или неадекватно нормален | Повышен вследствие утраты отрицательной обратной связи |
| Кортизол | Снижен; утреннее значение менее 3 мкг/дл (примерно 83 нмоль/л) высоко вероятно указывает на недостаточность, интерпретация зависит от метода | Снижен |
| Ответ на тест с АКТГ | Пиковый кортизол недостаточен; при недавнем подавлении оси тест может быть ложно нормальным, поскольку атрофия надпочечников развивается постепенно | Ответ обычно резко снижен |
| Альдостерон и ренин | Альдостерон обычно сохранён, ренин не имеет характерного обязательного повышения | Альдостерон снижен, активность ренина повышена |
| Электролитные нарушения | Гипонатриемия возможна; гиперкалиемия обычно отсутствует | Гипонатриемия и гиперкалиемия более характерны |
| Клинические особенности | Слабость, утомляемость, артериальная гипотензия, гипогликемия; гиперпигментация не типична | Возможны гиперпигментация, выраженная сольтеря, обезвоживание и ортостатическая гипотензия |
| Принцип лечения | Постепенная отмена или снижение глюкокортикоидов, заместительная терапия гидрокортизоном при сохраняющемся дефиците и увеличение дозы при стрессе | Пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидом, часто с добавлением минералокортикоида |
Резкая отмена длительно применявшихся глюкокортикоидов может спровоцировать надпочечниковый криз, поэтому дозу снижают постепенно с оценкой восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Во время тяжелого заболевания, операции или травмы пациентам с предполагаемым подавлением этой оси требуется стрессовая доза глюкокортикоида. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области, послеродовый инфаркт гипофиза и операции на гипофизе также вызывают вторичную недостаточность, но встречаются существенно реже, чем медикаментозное подавление секреции АКТГ.