2) дифференциальной диагностики АКТГ-независимого гиперкортицизма
3) дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма (+)
4) диагностики эндогенного гиперкортицизма
Селективный двусторонний забор крови из нижних каменистых синусов применяют для определения источника секреции адренокортикотропного гормона при уже подтверждённом АКТГ-зависимом гиперкортицизме. Нижние каменистые синусы собирают венозную кровь, оттекающую от гипофиза, поэтому при кортикотропиноме концентрация АКТГ в них существенно выше, чем в периферической крови. Метод позволяет дифференцировать болезнь Иценко—Кушинга, обусловленную гипофизарной секрецией АКТГ, и синдром эктопической продукции АКТГ.
Во время исследования одновременно определяют АКТГ в правом и левом нижних каменистых синусах и в периферической вене — исходно и после стимуляции кортиколиберином или десмопрессином. Отношение концентрации АКТГ в каменистом синусе к периферической концентрации ≥2 до стимуляции или ≥3 после стимуляции свидетельствует в пользу гипофизарного источника. Отсутствие центрально-периферического градиента при технически корректном исследовании указывает преимущественно на эктопическую секрецию АКТГ.
Исследование проводят не для первичного подтверждения эндогенного гиперкортицизма, а после его биохимической верификации и установления АКТГ-зависимого характера. Наибольшее значение оно имеет при отсутствии аденомы гипофиза на магнитно-резонансной томографии, при неоднозначных результатах визуализации или выявлении небольшого очага, который может оказаться случайной микроинциденталомой. Для определения стороны расположения кортикотропиномы внутри гипофиза межсинусовый градиент недостаточно надёжен и не должен рассматриваться как единственное основание для выбора объёма операции.
| Диагностическая ситуация | Основной признак или исследование | Интерпретация |
|---|---|---|
| Подозрение на эндогенный гиперкортицизм | Свободный кортизол суточной мочи, поздневечерний кортизол слюны, малая дексаметазоновая проба | Подтверждают автономное избыточное образование кортизола; забор из каменистых синусов на этом этапе не показан |
| Низкая или подавленная концентрация АКТГ | АКТГ ниже референсного диапазона на фоне гиперкортицизма | АКТГ-независимый вариант; вероятен надпочечниковый источник кортизола |
| Нормальная или повышенная концентрация АКТГ | Отсутствие подавления АКТГ на фоне избытка кортизола | АКТГ-зависимый гиперкортицизм; требуется различить гипофизарную и эктопическую секрецию |
| Центрально-периферический градиент до стимуляции | Отношение АКТГ каменистый синус/периферическая кровь ≥2 | Подтверждает гипофизарный источник АКТГ |
| Центрально-периферический градиент после стимуляции | Отношение АКТГ каменистый синус/периферическая кровь ≥3 | Подтверждает болезнь Иценко—Кушинга |
| Градиент не определяется | Отношение ниже диагностических порогов при корректной катетеризации | Вероятен синдром эктопической продукции АКТГ; необходимо искать внегипофизарную опухоль |
| Контроль качества забора | Определение пролактина в синусовой и периферической крови | Помогает подтвердить получение крови из венозного оттока гипофиза и распознать возможный ложноотрицательный результат |
При первичном гиперальдостеронизме для латерализации секреции альдостерона используют селективный забор крови из надпочечниковых вен, а не из каменистых синусов. При АКТГ-независимом гиперкортицизме источник обычно локализуют в надпочечниках на основании подавленного АКТГ и результатов визуализации. Исследование нижних каменистых синусов является инвазивной процедурой и должно выполняться в специализированном центре при наличии чётких показаний. Его ключевая задача — установить гипофизарное или эктопическое происхождение АКТГ, а не подтвердить сам факт гиперкортицизма.