2) из групп риска с высокой распространенностью ПГА (+)
3) с образованием надпочечника высокой плотности по данным КТ
4) с образованием надпочечника более 2 см
Правильный ответ — пациенты из групп риска, в которых распространённость первичного гиперальдостеронизма (ПГА) особенно высока. ПГА обусловлен автономной секрецией альдостерона корой надпочечников. Избыток альдостерона вызывает задержку натрия и увеличение объёма циркулирующей крови, подавляет активность ренина и усиливает выведение калия; при этом гипокалиемия выявляется не у всех пациентов. Поэтому отсутствие низкого уровня калия не исключает заболевание, а своевременный поиск ПГА важен из-за повышенного риска инсульта, фибрилляции предсердий, сердечной и почечной недостаточности.
К группам приоритетного скрининга относят пациентов с резистентной или тяжёлой артериальной гипертензией, гипертензией в сочетании со спонтанной либо диуретик-индуцированной гипокалиемией, апноэ сна, ранним началом гипертензии или инсульта, семейным анамнезом ПГА, а также пациентов с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии. Первичным методом является определение соотношения альдостерон/ренин (ARR). Повышенный ARR при неадекватно высоком уровне альдостерона и подавленном ренине указывает на возможную автономную продукцию гормона и требует подтверждения, если клиническая ситуация не является очевидной.
Сам факт наличия образования надпочечника не позволяет судить о его гормональной активности: размер и КТ-плотность преимущественно используются для оценки вероятности доброкачественности или злокачественности опухоли. Поэтому критерии более 2 см или высокая плотность не являются самостоятельными показаниями к скринингу ПГА. Наиболее обоснован подход, при котором обследуются пациенты с клиническими признаками и состояниями, связанными с высокой вероятностью заболевания.
| Группа или признак | Обоснование высокого риска ПГА | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Резистентная артериальная гипертензия | Сохранение повышенного давления на фоне трёх и более препаратов, включая диуретик, характерно для вторичной гипертензии | Определение альдостерона, ренина и ARR |
| Спонтанная гипокалиемия | Альдостерон усиливает канальцевую секрецию калия; гипокалиемия может сочетаться с метаболическим алкалозом | Скрининг выполняют после коррекции калия, поскольку гипокалиемия способна ложно снижать альдостерон |
| Гипокалиемия на фоне диуретиков | Диуретики могут выявить скрытую автономную секрецию альдостерона, хотя одновременно изменяют уровень ренина | Оценивают влияние лекарственной терапии и при возможности временно корректируют её перед исследованием |
| Артериальная гипертензия и образование надпочечника | Инциденталома может оказаться альдостерон-продуцирующей опухолью или проявлением двусторонней гиперплазии | ARR проводят независимо от размера и плотности образования; параллельно оценивают другие виды гормональной активности |
| Гипертензия в сочетании с апноэ сна, ранним инсультом или ранним началом гипертензии | Эти состояния ассоциированы с повышенной частотой ПГА и тяжёлым сердечно-сосудистым риском | Показано целенаправленное гормональное обследование, даже при нормальном уровне калия |
| Семейный анамнез ПГА или ранней гипертензии | Возможны семейные формы заболевания, включая наследственные варианты первичного альдостеронизма | Определяют ARR; при подтверждённом семейном или раннем ПГА рассматривают генетическое обследование |
| Повышенный ARR | Сочетание высокого альдостерона с подавленным ренином отражает автономную секрецию минералокортикоида | При отсутствии однозначного фенотипа выполняют подтверждающий тест: инфузионный с физиологическим раствором, каптоприловый или другой валидированный метод |
Интерпретация ARR должна учитывать единицы измерения, референсные интервалы лаборатории и влияние лекарственных препаратов, особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков и β-адреноблокаторов. Исследование обычно проводят утром, при достаточном потреблении соли и нормальном уровне калия. После подтверждения ПГА проводят КТ надпочечников и, при необходимости, селективный забор крови из надпочечниковых вен для различения одностороннего и двустороннего поражения. Односторонняя секреция может быть основанием для адреналэктомии, тогда как при двустороннем процессе основой лечения обычно служат антагонисты минералокортикоидных рецепторов.