2) промывание брюшной полости
3) установление однопросветного дренажа в брюшную полость
4) ушивание операционной раны (+)
При флегмонозном аппендиците воспаление охватывает все слои червеобразного отростка, однако при отсутствии перфорации, абсцесса и распространённого гнойного перитонита инфекционный очаг устраняется после аппендэктомии. Поэтому после удаления отростка и контроля гемостаза операционная рана ушивается послойно с восстановлением анатомических слоёв брюшной стенки. Именно это соответствует принципу завершения операции при неосложнённом деструктивном аппендиците.
Профилактическая установка одно- или двухпросветного дренажа в такой ситуации не показана: дренаж не предотвращает развитие осложнений, может поддерживать воспаление и повышать риск инфицирования раны. Рутинное промывание брюшной полости также не имеет преимуществ при отсутствии разлитого гнойного загрязнения; при небольшом количестве экссудата выполняют его аспирацию и удаление видимых патологических масс. Дренирование требуется при наличии неудалённого гнойного содержимого, абсцесса, перфорации, распространённого перитонита или сомнении в надёжности санации.
| Форма аппендицита | Основные морфологические признаки | Состояние брюшной полости | Тактика после аппендэктомии |
|---|---|---|---|
| Катаральный | Поверхностное воспаление слизистой и подслизистой оболочек | Обычно без значимого экссудата | Гемостаз, осмотр брюшной полости, послойное ушивание раны |
| Флегмонозный | Гнойное трансмуральное воспаление, утолщение и инфильтрация стенки отростка | Возможен небольшой локальный серозно-фибринозный экссудат, без обязательной перфорации | Удаление отростка, при необходимости аспирация экссудата, ушивание раны без профилактического дренажа |
| Гангренозный без перфорации | Некроз участков стенки, выраженная деструкция тканей | Локальная воспалительная реакция; оценивается целостность отростка | Аппендэктомия и санация по показаниям; дренаж только при сохраняющемся загрязнении или сомнении в его устранении |
| Перфоративный | Дефект стенки отростка с выходом кишечного содержимого | Гнойный или каловый экссудат, локальный либо распространённый перитонит | Санация, удаление гнойного содержимого, антибактериальная терапия; дренирование определяется распространённостью процесса |
| Периаппендикулярный абсцесс | Ограниченная полость с гноем вокруг отростка | Отграниченное гнойное воспаление | Эвакуация гноя и обеспечение адекватного оттока; простое ушивание без санации недопустимо |
| Разлитой гнойный перитонит | Распространение воспаления за пределы аппендикса | Гнойный экссудат в нескольких отделах брюшной полости, воспаление брюшины | Расширенная санация, системная антибактериальная терапия, дренирование по клиническим и интраоперационным показаниям |
Таким образом, выбор метода завершения операции определяется не только названием аппендицита, но прежде всего целостностью отростка и распространённостью воспаления в брюшной полости. При флегмонозной форме без осложнений источник инфекции удалён, а дополнительное инвазивное вмешательство не улучшает результат. Послеоперационное ведение включает наблюдение за температурой, болью, функцией кишечника и состоянием раны. Продолжительность антибактериальной терапии определяется наличием перфорации, перитонита и другими факторами риска, а при неосложнённом течении длительное назначение антибиотиков обычно не требуется.