2) синдрома IPEX
3) болезни Гиппеля-Линдау
4) комплекса Карни
Сочетание первичной надпочечниковой недостаточности с сахарным диабетом 1 типа и целиакией наиболее соответствует аутоиммунному полигландулярному синдрому типа 2 (АПС-2, синдром Шмидта). Его обязательным компонентом является болезнь Аддисона, к которой присоединяется аутоиммунное поражение щитовидной железы и/или β-клеток поджелудочной железы; целиакия относится к частым сопутствующим аутоиммунным заболеваниям. В основе синдрома лежит нарушение иммунологической толерантности с образованием органоспецифических аутоантител, в частности антител к 21-гидроксилазе при аутоиммунном поражении коры надпочечников.
Первичную надпочечниковую недостаточность подтверждают сниженный утренний кортизол, повышенный уровень АКТГ и недостаточный прирост кортизола в пробе с синтетическим АКТГ; возможны гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия и гиперпигментация. Сахарный диабет 1 типа связан с аутоиммунной деструкцией β-клеток и выявлением антител к GAD, IA-2, инсулину или цинковому транспортеру ZnT8. Целиакию диагностируют по антителам к тканевой трансглутаминазе IgA и эндомизию с обязательным учетом общего IgA, а при необходимости — по данным биопсии двенадцатиперстной кишки.
| Состояние | Ключевой механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2 | Системная органоспецифическая аутоиммунная реакция | Болезнь Аддисона в сочетании с сахарным диабетом 1 типа и/или аутоиммунным тиреоидитом; возможна целиакия |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Разрушение коры надпочечников, чаще аутоиммунное | Низкий кортизол, высокий АКТГ, положительные антитела к 21-гидроксилазе, гиперпигментация, гиперкалиемия |
| Целиакия | Иммунно-опосредованная энтеропатия при употреблении глютена | Антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию; мальабсорбция, железодефицит, снижение массы тела |
| Синдром IPEX | Мутация FOXP3 и дефект регуляторных T-клеток, Х-сцепленное наследование | Раннее начало у мальчиков: энтеропатия, экзема, аутоиммунный диабет; надпочечниковая недостаточность не является типичным компонентом |
| Болезнь фон Хиппеля—Линдау | Мутация гена VHL и предрасположенность к опухолям | Гемангиобластомы, светлоклеточный рак почки, феохромоцитома, опухоли поджелудочной железы; аутоиммунный полигландулярный синдром нехарактерен |
| Комплекс Карни | Чаще инактивирующая мутация PRKAR1A с нарушением регуляции протеинкиназы A | Пятнистая пигментация, миксомы, эндокринные опухоли; первичная пигментная узловая адренокортикальная болезнь вызывает гиперкортицизм, а не его недостаточность |
АПС-2 обычно манифестирует во взрослом возрасте, однако отдельные аутоиммунные компоненты могут выявляться последовательно в течение многих лет. Пациентам необходим регулярный скрининг функции щитовидной железы, углеводного обмена, антител к 21-гидроксилазе и серологических маркеров целиакии. При подтвержденной надпочечниковой недостаточности заместительную терапию гидрокортизоном начинают до или одновременно с лечением возможного гипотиреоза, чтобы не спровоцировать аддисонический криз.THOOK